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[问答] 奥巴马医改为什么必将废掉

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87118 0
anidea 发表于 2020-11-27 10:30:08 | 只看该作者 打印 上一主题 下一主题
 
UPDATE：
必须得承认，本文立足有点飘，专注怼人，却不能自成体系。
这是我的失误。
下面请看知友@Joshua的：
https://zhuanlan.zhihu.com/p/29935399

这篇文章详细介绍了看起来很美的奥黑医保到底是个什么东西。
我这篇就当Fact Check吧。
==========
这篇文章是为了反驳不知到底懂法不懂法的JD @平章律事吃吃殿 的文章而写的。
奥巴马医改为什么废不掉
这文章以前就出现过
平章律事吃吃殿：如何看待2017年3月24日川普医保法案失败?
可能略作修改，也可能一字没动过。


那篇文章看起来把奥黑医保写的伟大光荣正确，谁反对谁就是反人类。其实啊，夹杂了不少私货，且等我慢慢说。
当然，此人理所当然的将我屏蔽了，防止我到其评论区与其理论，那么我就把要说的话放在这。

奥巴马医改为什么必将废掉 第1张图片
看前先说好，我和他不同：
一是我提供的数据信息是有数据来源的，而非“感性分析”，出处都在文末。
二是只要是来说理的，我都不会删除、屏蔽。
=====================================
看文章前先说一个，这是我的观点：
医疗制度整体不改革，单改医保没有任何卵用。
所以在这争论“合适的医保是什么”的可以散了。
原本的医保制度就存在一定的问题，而现在的奥巴马医保问题更大。
小状师张：由于奥巴马的医保法案，美国明年医疗保险费将暴涨，对2016大选有何影响？
这是知友@小状师张 去医院的经历，各位可以看看，挺有代表性的。
当提供的医疗服务本身就价值不菲，且毫无替代的时候，单单从医保入手怎么可能解决问题呢？
=====================================
现在开始：
川普上台的第一件大事就是废除奥巴马医保（ACA），但几经周折就是废不掉。按照知乎的说法，医保让保费疯狂上涨，拿中产的钱补贴不劳动的人。如此不得人心的法案，为什么会废不掉呢？
为什么废不掉？因为民主党的46+2坚决反对，属于绝不谈判的状态。
而且共和党内部还要因为各种原因跑掉至少三票。
理由是“对改革方案不满意”。
和这个法案本身好不好没什么关系。
毕竟民主党通过法案的时候是控制两院的。参议院59：41，共和党的反对没有卵用。
////////////////////////////////////////////////
59:41是第111届国会席位比例。
法案需要51票就能通过，民主党+亲民主党的独立位置59票全部同意。
共和党居然也有一票同意，一票弃权？？？
这是什么概念？四舍五入就是共和党全党都支持ACA啦。）
//////////////////////////////////////////////////
能不通过么？
而且我个人对两次共和党提出的“改革方案”也不甚满意，因为其最大的好处是“把奥巴马的政治遗产扫进垃圾堆”，隔靴搔痒，对解决医疗/医保问题没有什么好处。反正也没通过，这次先不说。
今天就说奥巴马医保。
奥巴马总统在主政时力推这么一个复杂的法案，目的在于解决美国医疗系统长期以来存在的问题。主要是费用高企和预期寿命短。这两个问题在过去的几百年来都是依赖私营主导的医疗及医保系统来解决的。但实际效果却远远落后其他欧洲国家。
是的，这两点确实是美国医疗的突出问题。但其原因是“医保不到位”么？
首先，ACA的目的是降低医疗费用和政府赤字。什么？！这是不是和大多数人的想法完全不一样？难道ACA不是大幅增加政府赤字的法案吗？完全不是。ACA预计在未来的十多年里，有望到2021年时，削减2000亿元赤字。我们接下来就来解释一下为什么ACA可以降低全民医疗支出以及降低政府赤字。
现在进入胡说阶段，原作者要开始表演了。比如这个ACA可以“2021年削减2000亿赤字”的数据来源希望 @平章律事吃吃殿 提供一下。
我倒是找到了GAO（General Accounting Office，总审计局）提供的报告[1]表示根据独立专家的模型，75年内财政赤字将增加6.2万亿（$6,200,000,000,000。作为参考，现在的美国债务是20万亿）。
//////////////////////////////////////////////////////////////
(数字已更正。此段必须承认，我按计算器的时候算错了，把位数增加了一位，确有危言耸听之嫌，向读者道歉）
看看基础假设：

奥巴马医改为什么必将废掉 第2张图片

奥巴马医改为什么必将废掉 第3张图片

奥巴马医改为什么必将废掉 第4张图片

奥巴马医改为什么必将废掉 第5张图片


这是13年的报告。
所以只拿10年的估计不合适吧？

奥巴马医改为什么必将废掉 第6张图片
解释一下，按照两个不同的基础假设，会得出截然不同的长期模拟数据。
如果简单点说，Alternative 就是医保中成本控制措施无效情况下的模拟结果，Baseline Extended是成本控制措施有效的情况的模拟结果。
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我还找到了国会预算办公室（CBO）发布的报告[2],显示ACA的制度将使工作失去吸引力。
其补助金随着收入减少而增加，导致人们获取高收入的动机不足，因此会减少工作时间甚至不工作。雇主为了减少损失也将压低雇员收入，并且尽量少雇佣员工。根据2014年的报告预测，其将在将在2017年削减200万全职工作，并在2024年削减250万全职工作。[3]
////////////////////////////////////////////////////////////////////////
@胡不知 的内容来自
The ACA: Losing Jobs vs. Choosing Not to Work - FactCheck.org
来自链接[2]:
123页：

奥巴马医改为什么必将废掉 第7张图片
117页：

奥巴马医改为什么必将废掉 第8张图片
嗯，是的呢，都是因为工人懒，所以不愿意上工呢。
干多干少一个样，为什么工人不能多干点？
124页：

奥巴马医改为什么必将废掉 第9张图片
这段话Fact check显然没提到吧？
118页：

奥巴马医改为什么必将废掉 第10张图片
会造成“discouraging work”，然而Factcheck对这段给出的评价是这样的：
Finally, we should note that the CBO cautions that its ACA projections are “highly uncertAIn,” due to the government’s “limited experience with this type of program” as well as the “many uncertainties about how the market for health insurance will function under the ACA.”
从开头到结尾，一直强调共和党众议院少数党领袖Eric Cantor的话是误导，之前说有可能有好处的部分就是言之凿凿，当提到坏处时就“highly uncertain”了。
还有之前提到扩展医保法案将促进低收入群体的消费，刺激就业。
嗯，刚才说的导致工人劳动积极性降低、提前退休等，忘了？
反正所有福利都不是天上掉的，全是税费。
工作的人口少了，吃福利的多了，问题来了，工作人口的负担会怎么样？
还是打算让债务爆炸？
既然之前考虑了“刺激低收入者”消费，那要不顺便考虑考虑被严重剥削者的消费能力降低？
嗯，然后最后不忘补一句“歪曲CBO的报告到‘就业率降低’是误导”。
真是客观中立有理有据令人信服。
Summary of Commentary on Current Economic Conditions
Beige Book - March 6, 2013

奥巴马医改为什么必将废掉 第11张图片

奥巴马医改为什么必将废掉 第12张图片

奥巴马医改为什么必将废掉 第13张图片
//
中国吃社会主义大锅饭的日子又没过去多久，历史经验还在那放着，有些人就要来胡吹了。
保险是一种很特别的商品，就是买的人越多越便宜。一方面是人多了风险就被分担了。
这句话先不论真假，先记着，我的文章中要用的着。
因为Bargaining Power。 谈判力量。你作为一个个人，其实没有什么资本跟医生医院砍价的。你要是自己跟医院谈判，那多半收到的是“爱看看，不看滚。” 但是保险公司不一样，保险公司背后拥有的是成千上万的潜在病人，那保险公司就拥有很强的谈判筹码，要求医院给自己打折扣。如果医院答应给自己打折扣，保险公司就把这个医院加到自己的网络中，让自己的病人去这些医院看病。这样，作为医院虽然打了折扣，但得到了大量的潜在病人，薄利多销，也是愿意照此执行。 所以，其实ACA出来之后，反对声音之一就是医生。因为如果大家都去了保险公司，就没有冤大头的个人客户了。医生就觉得自己要吃土了。所以，大家都买保险之后，个人买单的情况就会变少，保险公司也就拥有了更大的谈判筹码，总体而言也就会降低医疗费用。
医院需要保险公司拉客户？逗呢吧？
美国医疗的问题还有一个，就是医疗资源不足。
美国AAMC（association of american medical美国医学院协会）的报告[4]显示，到2015年前为实现奥巴马医保的医疗覆盖需求，医生缺口6万人；此外，根据Physicians Foundation（医师基金会）的调查报告[5]显示，超过60%的医师对医保改革持消极态度，并对健保的可持续性表示担忧。
既然医生数量就不够，全民健保了那就排队吧。还需要去保险公司拉客户？
以为是中国的莆田系医院么？
美国医疗最重要的问题是价格虚高，还有不设赔偿上限的医疗司法诉讼的法务压力，导致医疗成本本身就居高不下。
过去解决这个问题的方式就是商业保险。包括后文中 @平章律事吃吃殿  略过不提的“几百美元的廉价保险”难道就不杀价了么？杀得更狠。毕竟保险公司每从医院杀下一美分都是利润，就能降低保费，吸引更多人投保。
也算是达成了一个病态的平衡吧：
不买保险医疗服务死贵，无保险的话很多人看个病就倾家荡产了；
但是呢 ，身体健康的时候买个保险，出一笔钱，等到生病的时候保险公司帮忙杀价，自己出小钱。
比如知友 @豆子彩虹爸  在 知乎用户：奥巴马医改对美国人来说意味着什么？为什么川普迫不及待的要废除？ 中晒的账单（也可以顺便看看美国医疗的虚高价格），只有10%的给付额（$21000美元的账单医院只拿到$2000,自己付$50）。
我还曾经有一次拿到过一张更夸张的账单，只付了7%，自付额$230左右。
这就是医院和保险公司捉对厮杀的结果了。
还有，说医生是靠蒙冤大头赚钱的？
那些连保险都付不起的还能付的起天价账单？
人家申请破产医院怎么办？坏账算收益？
你可真小看了医院&医保组合了。
商业医保原本覆盖面就很大，多年和医院的相爱相杀早就形成了默契。根据自己的身体状况有数种不同的商业保险选择。我身体健康，自然就选最便宜的商业保险兜个底。有些人身体不好，自然就需要购买单价高，保额上限高的商业保险。哪有像ACA这样一刀切的？
市场经济能解决的问题，非要大锅饭？
中国历史发展遇过的问题，怎么到了美国换个皮就有人认不出来了？
另一个方面，其实大部分疾病都是可以早期治疗的。如果能早期发现疾病，治疗的费用会很低；但如果拖延到晚期，费用会变得极其昂贵，成功率也会变低。那大量不参保的人士其实根本没有常常去看医生检查身体的习惯，疫苗也是能不打就不打。如果不生病，当然没有问题，但如果生病了，他们就需要付出非常高昂的代价。 更重要的是，如果不去看医生，最后生病严重到需要使用急诊室。美国的急诊室费用极其昂贵，稍微来点大病，几千几万就飞走了。而且，如果病人没有办法支付急诊的费用，医院是可以向联邦政府要求支付费用的。所以，联邦政府的医疗经费中有一大部分是为了支付急诊费用。但如果大家都有家庭医生，该打的疫苗都打上，这部分的支出就会下降。已经有研究表明，医疗保险的普及率和急诊室的使用率之间的相关关系。所以，大家都参保也会从降低整体医疗成本的角度来降低医疗费用。
体检费用可不便宜。全民体检如前所述且不说有没有那个医生数量，光治病就排好久队了，还有时间全民体检？
以为在网上填表就完事呢？
还是以为现在的体检技术能把各种疾病全部都查出来？
还有，拿疫苗说事的可是够可以的啊。
在奥巴马医保前，大多数疫苗就已经是是免费接种的了，要么是医疗保险出钱，要么是州财政出钱。
总之，落实到个人头上基本不要钱，还需要奥巴马医保来做这事？


还有，"急诊室逃单的，医院会找联邦政府要钱"，这句话记住，等会有用。、
介绍强制参保的时候提到了：
于是ACA设置了第一个对保险公司的约束：禁止保险公司歧视pre-existing condition。也就是说，不管这个投保人有没有生病，保险公司都必须接纳这个人，并且不可以因为已经患有疾病而提高保费，也不可以不保障这些已经罹患的疾病。这样一来，那些已经拥有pre-existing condition的人就可以愉快地参与保险了。 但尽管名字叫强制购买，但其实ACA并没有强迫每个人买保险，而是使用了征税的方法来促使大家都买保险。ACA规定，如果一个人没买保险，那么他必须要交税金，这个税金的数额应该等于这个地区最便宜的符合ACA 要求的保险费用。这样一来，一个理智的人就应该选择购买保险而不是交ACA税金。但是，强制个人保险存在一个法律漏洞：既然只要有保险就不用交税金，那我可不可以买一个很便宜的象征险来规避税金呢？这就引出了ACA的第三个重要条款，规范保险市场。


也就是说这些之前并未购买保险的人造成了商业保险的大幅涨价，还需要健康人强制购买？
甭说那些大道理，保费飙涨凭什么中产买单？
我们不愿买单行不行？
废不掉医保，那就废掉死保医保的民主党好了。
谁让他们有自信大选前邮寄账单呢？
不买保险就罚税，然后说没有强制购买啊，你可以缴罚款替代啊。
这还要脸吗？
满人入关也没有强迫汉人剃头啊。
留发不留头，这些汉人是自己选择剃发的呢，不是我们强迫的啊。


这位还提到了管理规范：
    必须保障基本的健康项目避孕手段（包括堕胎）禁止设置赔付上限禁止踢出病患禁止收疫苗费
这位显然没有提饱受诟病的三次变性费用和不管几个月都能引产的费用全部包含在医保里吧？
还有禁止收疫苗费的事很早就有了，不需要给奥巴马医保贴金。


当然，任何好处都是有代价的。这个代价就是，原来两三百的廉价保险实际上没法卖了。所以，一些原来购买廉价保险的人就必须要购买合格的保险。从而在整体上导致保费上涨。所以最典型的就是那些抱怨原来两三百一年的保费变到了现在一两千。实际上，这些两三百的保险实质上是什么也保不了的心理安慰险。小病包不了，因为起付金额高；大病也保不了，因为不保手术等住院治疗和保障上限。这样的保险在ACA之后就不能再在市场上销售了。 总的来说，一分钱一分货。保险的内容变多了，保费自然也就是贵的。网上那些说保费涨了好几倍的都是属于这种情况，他们只不过还没生到大病而已，或者觉得自己年轻不会生大病。却不知道自己一旦生大病，没有ACA的话，搞不好这辈子就完了。但对于那些本来就买合格保险的投保人，其实保费并没有上涨多少。比如加州去年保费上涨的平均幅度大概是3%。这就跟通胀水平差不多，相当于没涨。不过，这里还是有一个大的问题。如果不允许销售便宜的保险，穷人怎么办呢？穷人的问题就交给Medicaid Expansion 条款来处理。
这位又说了，二三百美金的医保是“不合格”的。然而很多人确实只需要二三百的保险就够了，更多人选择的是上千美金的商业险，完全足够日常所需。我用的好好的，凭什么政府说不够就要加保费了呢?
还有，奥巴马医保价格高，由于覆盖范围大，比原本同价位的中高档医保服务差得多。这么个玩法谁乐意？
而且我真的不需要医保保证我三次变性和九个月堕胎的权利，强买强卖医保全家桶这么得理？
要说为了让“更多人受益”所以乐意多出钱的私信我。
我给你提供个慈善账户，不用出很多，你们捐$200再来指责。
医疗扩展(Medicaid Expansion) 从字面来说就是 扩展Medicaid。Medicaid是一个已经存在的项目，目的是对于收入在贫困线之下的穷人，政府提供医疗保险，投保人象征性交钱。也就是说，ACA不是去补助不干活的穷人的，因为这些穷人早就已经有保险啦。ACA真正要保障的是收入在贫困线之上，但是支付保险还是觉得困难的家庭。ACA要求各个州将原来的Medicaid的覆盖线从贫困线100%提高到138%之上。除此以外，ACA还要求各州对收入在贫困县138%以上，400%贫困线以下的人进行补贴（其实400%贫困线已经不是穷人了），补贴的金额根据收入逐级递减。
好好好，政府提供医疗保险，这钱是政府印的？
还不是税？
还有不同收入的补助，剪完羊毛奖励羊毛一撮也要拿来夸？
我非常好奇，那些说中产为穷人买单的人到底是怎么想的。但如果你是收入高于十万美元的富人，那么政府就真的没有补贴了。
是啊，我就是，我和我老婆都是。
我没避税空间，这种玩法我们真是损失惨重。
毕竟真正的有钱人雇得起税务师甚至税务师事务所避税，我们雇不起。
如前文所说，ACA实际上降低了政府赤字。那这个魔法是怎么实现的呢？一是大部分的保险其实没有贵上天，所以政府并没有为250%以上的人支付过多的保险费。二是总有人愿意交罚款，ACA收上来的罚款就够这部分补贴了。三是整体医疗支出下降了，尤其是原来需要联邦支付的抢救室(ER)的钱下降了。
一是如前文所说，数据显示ACA完全没有降低赤字的现象。
二是“理智的人都参加了医保，避免跟医保一样价格的罚款”，然后“总有人愿意交罚款”，那这笔罚款有多少？
三是整体医疗支出下降了？
全民医保，不花白不花。
很多不必要的检查有人会开了，反正是别人的钱，花着不心疼。
很多价格砍得少了，毕竟是别人的钱，花着不心疼。
毕竟是大锅饭，公家的钱谁不抢着花？
后面会证明这件事。


回答原作三问：
ACA大幅增加了保费了吗？
State Insurance Officials Raise Concerns About ‘Rate Shock’ For Young People
看新闻。
保费增加是因为给穷人保险吗？
是也不是，看上面的新闻。
ACA增加了医疗开支了吗？
增加了。
国会预算办公室表示，奥巴马保险公司的保险补贴在未来十年将比去年想的要高出数千亿元[6]
还有一个原因，原本医院和医保有一个脆弱的平衡在，双方锱铢必较达成了平衡，现在政府医保这个凯子出来了，破坏了市场竞争。
政府的钱大笔花，迅速挤占了商业保险的市场，形成保险业的垄断，价格可能降得下来？
用生活经验想想，政府医保的肥肉医院会少吃？
当然啦，这个垄断死的很快：
Obamacare Choices Could Go From One to Zero in Some Areas
毕竟有些地方很快就无人承保了。
无人承保的保险有用么？
不用吹，走两步就散了。
首先，身份问题。ACA是面向Citizen的。非citizen有可能享受不到。
Signed into law by President Obama, the ACA requires that all U.S. citizens and some residents maintain health insurance coverage meeting certain criteria, or pay a fine when filing taxes. [7]
还有，对于一些保险市场经历巨大转变的州，保费很有可能上涨，因为你们亲爱的共和党把联邦政府用来平复风险的资金挪走了。然后，当然，你们的川大也正努力把IRS的强制取消。这下好了。我知道共和党人希望ACA爆掉。但是，这种做法是让在未来两三年里保费涨上天做努力。如果他们两个成功坚持下去了。，ACA的保费确实会涨上天。但这种情况下把锅甩给奥巴马就是在耍无赖了。这用你们的话怎么说的来着？为了反对而反对？为了政治目的而牺牲民众利益？
最无耻的就是这段话了。
前面的一句话用到了：
保险是一种很特别的商品，就是买的人越多越便宜。一方面是人多了风险就被分担了。
医疗保险参保率从85%抬升到95%，个人参保费用还普遍上升了。
按照理论联邦出资应该少了，为什么还需要联邦政府出资“平复市场风险”呢？不应该是医保费用倒贴联邦财政才能符合这个理论么？
还有川普不需要“努力”取消IRS罚款，一个行政令的事。
2017年1月20日签的上任第一个EO[8]就是说的这个事。
内容自行查看。


自己弄了个圆不了的体系，现在擦屁股都困难，回头怪共和党政府为反对而反对？要脸？
不知道是谁搞出这么个为政治目的牺牲民众利益的玩意的？
还有，这不是为反对而反对。
这个提案从提出到现在共和党从未同意过，无外乎是当时国会少数党，反对不起作用，通过健保案的时候民主党控制两院，共和党的反对没有什么用而已。
首先，由于禁止歧视pre-existing condition的人，所以近年来有很多已经患病或者容易患病的人投保了。他们的投保导致保险公司支出突然增加了。这种增加，政府通过风险平复金来对尝。但这笔钱可能会被停掉。由于这个不确定的风险，保险公司必须提高保费来对抗风险。如果政府按照ACA的要求平复风险，这部分保费就会下降。但是川普政府不这么做。
也就是说，民主党的财政补贴医疗政策还嫌搜刮的保费不够多，要拿联邦财政补这个无底洞？
还有， 有证据显示多少“风险平复金”就足够了么？
联邦财政是联邦政府印的钱？不还是收税收来的？
强制全民医保来一刀，联邦税收再来一刀。
真坑。
我们就是为了不挨刀才选的川普。
“如果政府按照ACA的要求平复风险，这部分保费就会下降。”
“如果女孩积极配合强奸犯，怎么会伤的这么重？抵抗不了就乖乖享受。”
这两个有何差异？
都是TMD流氓逻辑。
另一个是取消惩罚金，或者不严格执行惩罚金。按照ACA的逻辑，全民购买保险是非常重要的一个环节。不强制购买的话，大家就会不投保，直到自己生病，然后立即投保。这样一来，保费势必涨上天。这个就是川普说要ACA爆掉的核心筹码。但这样做的代价是，让所有的美国人都交不起保费。让守法的美国人为钻漏洞的人买单。这是一个为了政治目的而牺牲天下人的做法。不齿。
是啊，现在IRS不执行罚款，但是为了完全合法的把这个医保扔进垃圾堆需要国会通过法案彻底废除。
现在只能先这样凑合着，用这位的话说就是“钻漏洞”。
哦，还有一件事：
也就是说 @平章律事吃吃殿 也知道“让守法的美国人为钻漏洞的人买单。这是一个为了政治目的而牺牲天下人的做法不齿”？
那就难以解释这个以下这个问题了：
记得前面反复多次的事了吗？
急诊室逃单的，医院会找联邦政府要钱。
平章律事吃吃殿：为什么美国很多左派人士认为非法移民是“victimless crime ”（没有受害者的犯罪）？
看看这个答案。
非移免费使用公立教育，大部分不交医疗保险，有些时候生了病直接送急诊，然后理所当然地逃单。
这笔钱谁出了？
这件事符不符合 @平章律事吃吃殿 “让守法的美国人为钻漏洞的人买单。这是一个为了政治目的而牺牲天下人的做法”的论断？
然而在这答案就看不到这位仁兄的义正辞严了呢。
我还以为这人不知道呢。
================
BTW，还可以仔细看一下 @平章律事吃吃殿 的3%保额上涨的是啥。
偷换概念真是一把好手。
讼棍作风尽显。
====================
参考链接：
[1]GAO关于赤字的报告：http://www.gao.gov/assets/660/651702.pdf
[2]CBO发布的报告：https://cbo.gov/sites/default/files/cbofiles/attachments/45010-Outlook2014_Feb.pdf
The Budget and Economic Outlook: 2014 to 2024
[3]CBO发布报告的解读：ObamaCare Work Disincentives Add $200 Billion To Cost
[4]AAMC关于医师缺口的报告：https://www.aamc.org/download/153160/data/physician_shortages_to_worsen_without_increases_in_residency_tr.pdf
[5]医师基金会的调查报告：http://www.physiciansfoundation.org/uploads/default/Physicians_Foundation_2012_Biennial_Survey.pdf
[6]CBO发布的成本报告：Updated Budget Projections: 2016 to 2026
[7]国际学生保险的介绍页：Impact of the ACA on International Students | Insurance Explained
[8]EO13765：Executive Order Minimizing the Economic Burden of the Patient Protection and Affordable Care Act Pending Repeal
=======================
应该算是写完了，需要补充的想起来了再说。
真是造谣张张嘴，辟谣跑断腿。
从醒来写这答案写到现在。
本来还打算趁着周末的早上研究研究“女权主义者”好莱坞制片人的风流故事呢。
哎。
=======================
出去玩了一天，下午回来就看见了FackCheck，excited！
感谢 @胡不知 提供的FactCheck，现在已经修改、补充完毕。
感谢你指出的不完善之处
如有时间，您给另一篇也做一个FactCheck，如何？
还有哦，你们一个屏蔽我，一个关评论区，贵左派就这么有自信？

奥巴马医改为什么必将废掉 第14张图片


真是笑死人了。


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