明明肠镜一切正常，怎么“转眼”就得了肠癌？

数据显现，以肠镜筛查结直肠癌、发现早期病变并赐与治疗可以明显下降癌症灭亡率，而且还节省医疗用度，这是明天肠镜筛查成为中年人查体重要项目标缘由。但是由于既有的医学技术并不完善，有一部分肠癌会逃过这类筛查，形成使人难以接管的结果。
撰文 | 李长青（医学博士、旅美执业医师）
一位医生同业比来碰到一例结直肠癌，患者2021年刚做过肠镜，那时完全一般，比来由于有症状反复检查，发现乙状结肠已经被癌灶阻塞，肠镜居然没法经过。
对于那些期望经过肠镜检查早筛出肠癌的患者来说，这一成果明显难以接管。但现实上，类似情况并很多见，学界针对这类情况还有一个专门的名词，叫做“间歇期结直肠癌”（Interval Colorectal Cancer，I-CRC）。在一切结直肠癌病例中，间歇期结直肠癌的比例并不算高，大约在5%-8%之间，但由于结直肠癌属于多发癌症，所以总数很大。
间歇期肠癌概念由来
方法会间歇期结直肠癌，先要大致领会肠镜检查。做结肠镜的首要目标就是筛查结直肠癌，有证据表白，对于常见的结直肠癌，发现早期病变并赐与治疗可以进步整体人群的保存率，下降癌症灭亡率，而且还节省医疗用度。
并非一切的癌症筛查都有这样的结果，结直肠癌筛查的高效益和它的发展特征有关。大都结直肠癌是由结直肠腺瘤成长而来，腺瘤在内镜下突出表示为瘜肉，可以经过内镜近乎无创地切除，从而避免其成长为结直肠癌。所以结肠镜筛查的最首要目标就是发现内镜下可切除的腺瘤性瘜肉，并予以切除。
所谓间歇期，指的是两次大肠癌筛查、凡是是结肠镜检查之间的时候。由于大肠癌的多发，和结肠镜筛查的益处，很多国家都倡议一定年龄后需要停止结肠镜筛查。美国今朝对这个年龄的要求是45岁以上，倘使有家属史等情况则需要个体化调剂。按照第一次结肠镜检查的成果，决议下一次检查的时候。
假如第一次检查完全一般，那末凡是倡议10年后再查；倘使有1-2个腺瘤瘜肉，直径小于1厘米，倡议筛查间歇7-10年；假如是3-4个直径小于1厘米的腺瘤，倡议筛查间歇3-5年；倘使有5-10个腺瘤，大概单个腺瘤直径大于1cm，有绒毛状腺瘤特征或不典型增生，倡议筛查间隙3年；倘使有10个以上腺瘤，倡议筛查间歇一年。
制定这样筛查的间歇，是基于对腺瘤发展纪律的观察。一颗腺瘤能够是从一个细胞成长而来的，先成长到结肠镜下可见的腺瘤性瘜肉，再逐步成长为癌症。这个进程固然不成能间接观察到，但可以经过对大量人群的结肠镜检查成果分析后大致推算出来。
筛查的目标是在患者出现症状之前就发现病灶，假如出现了症状再做肠镜那就是诊断，不再是筛查。由此，肯定一个病灶在激发临床症状之前的“逗留时候”就成为筛查间歇的根据。在这个题目上被援用最多的一项研讨来自德国，研讨者分析了全德国188万例结肠镜的成果，评价出结肠癌的临床前逗留时候为4.5年到5.8年之间。取均匀值为5年，那末间歇期结直肠癌的界说就是初次一般结肠镜检查后60个月（整五年）内发现的结直肠癌。
不外也有人倡议将这个刻日收缩为36个月（整三年），根据是别的一项来自台湾大学的研讨数据，其结论是结直肠癌从无症状到出现症状的逗留时候为2.8年。
这个“逗留时候”的标准还有待于同一，但假如是初次结肠镜检查成果显现一般后三年内发现的结直肠癌，诊断为间歇期结直肠癌应当没有争议。
假如是第一次结肠镜检查有异常发现，比如发现上述数目和巨细纷歧的瘜肉，而在由医生预定的下一次结肠镜检查之前发现的结直肠癌，也属于间歇期结直肠癌。固然，这类情况下的“间歇期”就不能依照五年或三年的标准，而应当根据医生给出的复查间隔时候。
四大缘由致使间歇期肠癌
间歇期结直肠癌对于患者和医生来说都有些难以接管。假如是由于症状做检查而诊断结直肠癌，那属于料想当中的好事；假如筛查发现结直肠癌，那属于料想之外的好事；而间歇期结直肠癌则属于料想之外的好事。
今朝医学界以为出现间歇期结直肠癌的缘由有四个，其中第一缘由是漏诊。理论上，结肠镜可以观察到大肠里的每个角落，但由于个体之间的差别，有一些死角能够会被疏忽。结肠的外形像串联在一路的袋子，两个袋子相接的地方有一个皱褶，假如一个病变位于皱褶背光的一侧，便能够被遗漏；大肠在腹腔里还有几个牢固的曲折，在做结肠镜时还会发生一些姑且的曲折，有的病人还会发生分歧水平的痉挛，这些都能够让一些病灶被漏诊。
第二个缘由是结肠镜检查不充实。结肠镜技术上最困难、也是反应操纵者熟练水平最首要的目标，是肠镜到达盲肠的比例和速度。假如一个肠镜操纵没有到达盲肠，就以为没有完整做完，这里有病人的身分和操纵者的身分。但即即是最高明的操纵者，也不能保证每一个病人都可以完成。这是由于结肠镜的操纵有很多变数。比如肠镜检查需要用泻药将肠道内的排泄物清算清洁，假如肠道清算不充实，一些病变能够就会隐藏在肠道的粪水里。
缘由之三是病变部位未切除清洁。这类情况见于上次肠镜检查发现了腺瘤，并做了内镜下切除，但病灶没有切除清洁，致使在上次内镜手术部位出现癌症；大概癌变的病灶已经加害较深的构造，经过内镜已经没法断根。后者比力少见，因内镜手术操纵后有常规的病理检测跟进，需要内镜医生和病理医生同时出错才能够致使恶性成果。
缘由之四是真正新发生的癌症。与前几类分歧的是，这一类的界说是在前一次检查后36个月以后发现的癌灶。
“报酬身分”困局
按照荷兰的一项观察，在147例间歇期结直肠癌中，漏诊、检查不充实、切除不清洁和新发癌症的比例别离为57.8%，19.8%，8.8%和13.6%。其中前三项和操纵有关，也就是说，快要九成的间歇期结直肠癌和报酬身分有关。
虽然也有一些报道以为间歇期结肠癌病变自己能够与别的结肠癌有所分歧，包括更多见于右半结肠，肿瘤的生物学特征也有所分歧等，但这些身分自己就会影响操纵的难度，比如右半结肠更难观察到，对操纵要求更高。更重要的是，这些属于没法改变的身分，你不能要求病人只管把腺瘤都长到左半结肠。而报酬身分却是可以改良的。
那末最关键的报酬身分在那里？能够还是在于操纵者。来自美国和加拿大的研讨发现，假如第一次结肠镜是由非消化科医生完成的，那末间歇期结肠癌的几率就会增加。特别是在加拿大，很多结肠镜筛查是由外科医生完成的。美国的结肠镜检查大大都由消化科医生完成，但也有很多操纵者是非消化专业，包括外科医生、外科医生、全科医生，甚至执业护士（NP）和医生助理（PA）也可以做结肠镜。
有研讨提醒，假如结肠镜是由消化科医生完成的，那末一小我死于结直肠癌的风险会下降65%，一样的目标在全科医生和外科医生则别离是57%和45%。间歇期结直肠癌的风险能够是形成这个差异的缘由之一。至于为什么存在这样的差异，能够与分歧专业医生的培训进程和继续教育有关。消化科医生接管的肠镜检查培训的时候更长，也更系统化，加入工作后对结肠镜检查相关的停顿也更关注。
那末能否是就应当限制大概取消非消化科医生做肠镜？根据简单的线性思维确切会这样决议，但这轻忽了很重要的一个究竟，那就是由非消化科医生停止的结肠镜检查整体上来说仍然是让患者受益的。如上所述，虽然由非消化科医生操纵的检核对结肠癌灭亡风险的下降幅度小于消化科医生，但仍然是一个大幅度。
别的一个题目是，即使在发财国家，熟练操纵结肠镜的医生仍然是稀缺资本，很多地方雇佣不到消化专科医生，所以非消化科医生操纵的结肠镜就是需要的补充。在美国的退伍甲士事务（VA）医疗系统里，执业护士和医生助理还是结肠镜检查的主力职员之一，有研讨甚至显现这两者的结肠镜检查质量好过消化专业培训职员。VA系统的多位研讨职员也一向试图在全美推行他们的经历，但今朝仍然遭到消化专业圈的抵抗。
不管怎样，虽然结直肠癌仍然是发财国家最多见的恶性肿瘤，但病发率和灭亡率持续多年下降，肠镜筛查、包括这些来自非消化科医生操纵者的需要补充功不成没。
发现间歇期结直肠癌怎样办？
虽然出现间歇期结直肠癌这类情况让病人难过、医生为难，但按照今朝的研讨，发现间歇期结直肠癌整体来说在癌症分期上不高，大多属于可治疗的阶段，保存期和一般的结直肠癌没有明显不同。
对于间歇期结直肠癌的治疗和别的结直肠癌也没有不同，都需要外科、外科和肿瘤专业的协同合作。作为患者及家属，切不成由于能够的漏诊而损失对正规医疗的信赖，听任肿瘤发展，大概乞助于江湖医生，这类不理性行为才会致使更恶性的结果。
间歇期结直肠癌是医学科学和技术尚不够完善的一个例子，也许还反应了今朝公共卫生和经济成长水平方面的不敷。但和任何缺点一样，熟悉它、认可它，是改良它的第一步。
参考文献
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