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[问答] 医保应该优先考虑常见病还是罕见病？

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樱桃妹妹 发表于 2021-9-22 10:23:57 | 只看该作者 打印 上一主题 下一主题
 
如果将罕见病纳入医保，显然会增加医保的费用成本。
增加的成本无非是由政府或者参保人承担。
千万可不要小瞧这笔费用，罕见病药物可并不便宜。
比如刚刚上热搜的高达120万元的CAR-T药物。

医保应该优先考虑常见病还是罕见病？ 第1张图片
再比如头一段时间比较火的治疗脊髓性肌萎缩症（SMA）的诺心阿生钠注射液，一针高达数十万，患者每年都要接受药物治疗。

医保应该优先考虑常见病还是罕见病？ 第2张图片
如果将罕见病纳入医保的相关费用由参保人承担的话，必然会很大程度增加参保人的费用压力，但实际保障价值并不大，毕竟是罕见病。
如果是以政府补贴的形式纳入医保，对大众倒是利好。
但是在施行的过程中会有面临很多负杂的问题，尤其是财政负担的问题，要知道国家要花钱的地方实在是太多了。
其实，医保的核心理念是通过收入分配强调社会公平，目标是“人人看得起病”。
实现方法是每个人都拿一些钱成立医保基金，不管谁病了取钱看病。
对于普通老百姓来说，医保可以说是劫富济贫的“慈善”。
不管医保是否支持体检，都是我们所必需的。
而且，与商业保险相比，医保具有不可替代的优势：
① 没有投保门槛
很多人会因为既往病史、职业风险高或者年龄过大等原因买不到商业保险，但是从来不会有人因为这个原因会被医保拒之门外。
比如，老人生病概率比较高，尤其是身体健康不佳的老人，买商业保险基本都会被拒保，保险公司是不会做赔本买卖的。但是医保不同，不管是老人，还是病人，只要交医保，观察期后发生的医疗费都可以报销，国家明知赔钱还是会补贴。
因为社会医保是半强制性的，不分职业，不问年龄，不限身体健康与否，都可以顺利投保，只要发生符合报销的医疗费用，都能正常报销。这是社保最大的优势。
② 保证续保，终身有效
目前市场上没有保证终身续保的商业医疗险，一个也没有。你投保的那些医疗险，随着客户年龄的增长，保费价格都会快速增加，而且，过几年如果保险公司业务调整或者赔付率过高，很可能会停售。
但是医保不同，只要你一直参保，就一直能享受医保待遇。不用担心生病理赔后影响续保，也不用担心产品停售。尤其是职工医保，只要缴满规定年限，退休后无须继续交费，可以免费享受医疗报销福利至终身。这是任何商业保险都做不到的。因为年纪越大越容易生病，医疗花费越高，大多数人一生中80%的医疗费都发生在老年，必赔的生意，也只有不需要盈利的医保敢做了。
所以，除非家里有矿，否则，一定要买医保。
根据社会保险法规定，符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准以及急诊、抢救的医疗费用，按照国家规定从基本医疗保险基金中支付。
起付线以上，去掉医保范围外自费部分，去掉自负部分，剩余医疗费用才是可以报销的医疗费用。但是需要注意的是，医保报销费用须按规定比例，以封顶线为上限，进行报销。

医保应该优先考虑常见病还是罕见病？ 第3张图片
这里涉及几个概念：
起付线、封顶线、自费部分、自负部分及报销比例，搞清楚这些，对医保如何报销，就会有一个基本的了解。
①起付线
你今年看病没花到规定的钱数，对不起，不给报。类似于商业保险中的“免赔额”，就是起付线以下的部分，医保是不给报销的，需要自己掏腰包。
各地起付线不同，但都是按照医疗机构级别来设置的，医疗机构级别越高起付线越高，起付线以下费用需个人承担。以北京为例，城镇职工医保参保人的门诊的起付线是1800元/年，住院的起付线是1300元/年，其他很多城市门诊起付线一般都是几百元。
②封顶线
一个人一个结算年度内累计住院和门诊特定项目医疗费用就给报这么多，超过封顶线的部分，医保基金不给报。
封顶线和城市的经济水平密切相关，各地政策不同，比如上海、深圳、广州，住院的年报销封顶线差不多都有40万，而一些三四线城市的封顶线只有二十几万。
③自负及自费部分
之所以会有自费部分和自负部分，主要是医保有保障范围的限制，体现在医保药品、诊疗项目、医疗服务设施三个方面，医保存在完全不予报销及部分予以报销的费用。
✅ 药品：医保药品分为甲、乙两类，两类之外不予报销：
甲类药物：594种。临床必需、使用广泛、疗效好、同类药品中价格低的药品。
*由国家统一制定，各地不得调整。
甲类药品费全部纳入基本医疗保险基金结付范围。
乙类药物：1942种。可供临床治疗选择使用、疗效好、同类药品中比甲类药品价格较高的药品。
*各省市可以自行调整数量和支付比例，但增减品种数之和不得超过乙类药品总数的15%。
乙类药品部分纳入基本医保基金结付范围，需要个人先支付一定比例（5%~30%不等）的费用后，再纳入基本医疗保险基金给付范围，和甲类药品一起按规定报销。
举个栗子：
参保人员小开因感冒住院花费8万元。其中，甲类药品6000元，乙类药品1500元（自付比例15%）。那么，小开要由其个人先支付1500 x 15%=225元，其余1275元和甲类药一起按规定报销。
目前，医保目录内药品仅占我国许可在售药品的1.2%，仅能满足最基本的用药需求，很多副作用较小的进口药、特效药以及滋补营养药品等都不予报销。
✅ 诊疗项目：诊疗项目分为医保全额支付、部分支付和不予支付三种。
全额支付：临床诊疗必须安全有效、费用适宜；是由物价部门制定的收费标准；在定点医疗机构的定点服务范围内。
部分支付：一些临床诊疗必需、效果确定但容易滥用或费用昂贵的诊疗项目。如心脏起搏器、人工关节、人工晶体、血管支架等体内置换的人工器官、体内置放材料；血液透析、腹膜透析；肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植；等等。
不予支付：一些非临床诊疗必需、效果不确定的诊疗项目及属于特需医疗服务的诊疗项目。如挂号费、院外会诊费、病历工本费等；出诊费、检查治疗加急费、点名手术附加费、优质优价费、自请特别护士等特需医疗服务；各类器官或组织移植的器官源或组织源；等等。
✅服务设施：医保服务设施主要包括住院床位费及门（急）诊留观床位费。对于如下服务设施，医保明确不予报销：
1. 就（转）诊交通费、急救车费；
2. 空调费、电视费、电话费、婴儿保温箱费、食品保温箱费、电炉费、电冰箱费及损坏公物赔偿费；
3. 陪护费、护工费、洗理费、门诊煎药费；
4. 膳食费；
5. 文娱活动费以及其他特需生活服务费用。
基于医保保障范围，我们就很容易理解医保报销相关的“自费部分”和“自负部分”两个概念：
自费部分指的就是医保范围外的部分，即上述医保药品目录中甲、乙两类之外的药品费用、不予支付的诊疗项目费用及不予报销的医疗服务设施费用等。使用的社保目录范围以外的药品、治疗项目和医疗服务越多，自费部分就越多。
而自负部分则是指属于医保范围但医保不予报销的部分，属于医保三目录中，乙类药品个人支付部分+检查中部分支付医疗项目的个人支付部分。假设一瓶价格为100元的药品属于乙类药品，自付比例为10%，则自己支付的10元，就属于该种情况。
看完起付线、封顶线、自费部分和自负部分等概念，我们回顾一下医保报销公式：
报销金额=（治疗总费用-起付线-自费部分-自负部分）×报销比例
注：上述公式计算出的医保报销费用以封顶线为限额予以报销。
单纯的理论比较抽象，结合上述内容，举个例子可能更容易理解：
假设小开住院一共花了40万元医疗费用（金额比较大，一般花不了这么多）：
▪ 起付线是1300元
▪ 封顶线是25万
▪ 医保不给报销的自费药品及项目花7万元
▪ 医保部分报销的自负费用有1.5万元
▪ 医保整体报销比例是80%
那么，小开的实际医保报销金额=（40万-1300元-7万-1.5万）*80%=250960元。因为超过了封顶线，最后能报销25万，剩余15万自己出。
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沙发
dblddch 发表于 2021-9-22 10:24:09 | 只看该作者
 
如果将罕见病纳入医保，显然会增加医保的费用成本。
增加的成本无非是由政府或者参保人承担。
千万可不要小瞧这笔费用，罕见病药物可并不便宜。
比如刚刚上热搜的高达120万元的CAR-T药物。

第9张图片
再比如头一段时间比较火的治疗脊髓性肌萎缩症（SMA）的诺心阿生钠注射液，一针高达数十万，患者每年都要接受药物治疗。

第10张图片
如果将罕见病纳入医保的相关费用由参保人承担的话，必然会很大程度增加参保人的费用压力，但实际保障价值并不大，毕竟是罕见病。
如果是以政府补贴的形式纳入医保，对大众倒是利好。
但是在施行的过程中会有面临很多负杂的问题，尤其是财政负担的问题，要知道国家要花钱的地方实在是太多了。
其实，医保的核心理念是通过收入分配强调社会公平，目标是“人人看得起病”。
实现方法是每个人都拿一些钱成立医保基金，不管谁病了取钱看病。
对于普通老百姓来说，医保可以说是劫富济贫的“慈善”。
不管医保是否支持体检，都是我们所必需的。
而且，与商业保险相比，医保具有不可替代的优势：
① 没有投保门槛
很多人会因为既往病史、职业风险高或者年龄过大等原因买不到商业保险，但是从来不会有人因为这个原因会被医保拒之门外。
比如，老人生病概率比较高，尤其是身体健康不佳的老人，买商业保险基本都会被拒保，保险公司是不会做赔本买卖的。但是医保不同，不管是老人，还是病人，只要交医保，观察期后发生的医疗费都可以报销，国家明知赔钱还是会补贴。
因为社会医保是半强制性的，不分职业，不问年龄，不限身体健康与否，都可以顺利投保，只要发生符合报销的医疗费用，都能正常报销。这是社保最大的优势。
② 保证续保，终身有效
目前市场上没有保证终身续保的商业医疗险，一个也没有。你投保的那些医疗险，随着客户年龄的增长，保费价格都会快速增加，而且，过几年如果保险公司业务调整或者赔付率过高，很可能会停售。
但是医保不同，只要你一直参保，就一直能享受医保待遇。不用担心生病理赔后影响续保，也不用担心产品停售。尤其是职工医保，只要缴满规定年限，退休后无须继续交费，可以免费享受医疗报销福利至终身。这是任何商业保险都做不到的。因为年纪越大越容易生病，医疗花费越高，大多数人一生中80%的医疗费都发生在老年，必赔的生意，也只有不需要盈利的医保敢做了。
所以，除非家里有矿，否则，一定要买医保。
根据社会保险法规定，符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准以及急诊、抢救的医疗费用，按照国家规定从基本医疗保险基金中支付。
起付线以上，去掉医保范围外自费部分，去掉自负部分，剩余医疗费用才是可以报销的医疗费用。但是需要注意的是，医保报销费用须按规定比例，以封顶线为上限，进行报销。

第11张图片
这里涉及几个概念：
起付线、封顶线、自费部分、自负部分及报销比例，搞清楚这些，对医保如何报销，就会有一个基本的了解。
①起付线
你今年看病没花到规定的钱数，对不起，不给报。类似于商业保险中的“免赔额”，就是起付线以下的部分，医保是不给报销的，需要自己掏腰包。
各地起付线不同，但都是按照医疗机构级别来设置的，医疗机构级别越高起付线越高，起付线以下费用需个人承担。以北京为例，城镇职工医保参保人的门诊的起付线是1800元/年，住院的起付线是1300元/年，其他很多城市门诊起付线一般都是几百元。
②封顶线
一个人一个结算年度内累计住院和门诊特定项目医疗费用就给报这么多，超过封顶线的部分，医保基金不给报。
封顶线和城市的经济水平密切相关，各地政策不同，比如上海、深圳、广州，住院的年报销封顶线差不多都有40万，而一些三四线城市的封顶线只有二十几万。
③自负及自费部分
之所以会有自费部分和自负部分，主要是医保有保障范围的限制，体现在医保药品、诊疗项目、医疗服务设施三个方面，医保存在完全不予报销及部分予以报销的费用。
✅ 药品：医保药品分为甲、乙两类，两类之外不予报销：
甲类药物：594种。临床必需、使用广泛、疗效好、同类药品中价格低的药品。
*由国家统一制定，各地不得调整。
甲类药品费全部纳入基本医疗保险基金结付范围。
乙类药物：1942种。可供临床治疗选择使用、疗效好、同类药品中比甲类药品价格较高的药品。
*各省市可以自行调整数量和支付比例，但增减品种数之和不得超过乙类药品总数的15%。
乙类药品部分纳入基本医保基金结付范围，需要个人先支付一定比例（5%~30%不等）的费用后，再纳入基本医疗保险基金给付范围，和甲类药品一起按规定报销。
举个栗子：
参保人员小开因感冒住院花费8万元。其中，甲类药品6000元，乙类药品1500元（自付比例15%）。那么，小开要由其个人先支付1500 x 15%=225元，其余1275元和甲类药一起按规定报销。
目前，医保目录内药品仅占我国许可在售药品的1.2%，仅能满足最基本的用药需求，很多副作用较小的进口药、特效药以及滋补营养药品等都不予报销。
✅ 诊疗项目：诊疗项目分为医保全额支付、部分支付和不予支付三种。
全额支付：临床诊疗必须安全有效、费用适宜；是由物价部门制定的收费标准；在定点医疗机构的定点服务范围内。
部分支付：一些临床诊疗必需、效果确定但容易滥用或费用昂贵的诊疗项目。如心脏起搏器、人工关节、人工晶体、血管支架等体内置换的人工器官、体内置放材料；血液透析、腹膜透析；肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植；等等。
不予支付：一些非临床诊疗必需、效果不确定的诊疗项目及属于特需医疗服务的诊疗项目。如挂号费、院外会诊费、病历工本费等；出诊费、检查治疗加急费、点名手术附加费、优质优价费、自请特别护士等特需医疗服务；各类器官或组织移植的器官源或组织源；等等。
✅服务设施：医保服务设施主要包括住院床位费及门（急）诊留观床位费。对于如下服务设施，医保明确不予报销：
1. 就（转）诊交通费、急救车费；
2. 空调费、电视费、电话费、婴儿保温箱费、食品保温箱费、电炉费、电冰箱费及损坏公物赔偿费；
3. 陪护费、护工费、洗理费、门诊煎药费；
4. 膳食费；
5. 文娱活动费以及其他特需生活服务费用。
基于医保保障范围，我们就很容易理解医保报销相关的“自费部分”和“自负部分”两个概念：
自费部分指的就是医保范围外的部分，即上述医保药品目录中甲、乙两类之外的药品费用、不予支付的诊疗项目费用及不予报销的医疗服务设施费用等。使用的社保目录范围以外的药品、治疗项目和医疗服务越多，自费部分就越多。
而自负部分则是指属于医保范围但医保不予报销的部分，属于医保三目录中，乙类药品个人支付部分+检查中部分支付医疗项目的个人支付部分。假设一瓶价格为100元的药品属于乙类药品，自付比例为10%，则自己支付的10元，就属于该种情况。
看完起付线、封顶线、自费部分和自负部分等概念，我们回顾一下医保报销公式：
报销金额=（治疗总费用-起付线-自费部分-自负部分）×报销比例
注：上述公式计算出的医保报销费用以封顶线为限额予以报销。
单纯的理论比较抽象，结合上述内容，举个例子可能更容易理解：
假设小开住院一共花了40万元医疗费用（金额比较大，一般花不了这么多）：
▪ 起付线是1300元
▪ 封顶线是25万
▪ 医保不给报销的自费药品及项目花7万元
▪ 医保部分报销的自负费用有1.5万元
▪ 医保整体报销比例是80%
那么，小开的实际医保报销金额=（40万-1300元-7万-1.5万）*80%=250960元。因为超过了封顶线，最后能报销25万，剩余15万自己出。
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【买保险前，这些事情必须知道】
    关于保险，你要了解的十大真相一文读懂四大险种（重疾险、寿险、意外险、医疗险）医疗险vs重疾险区别在哪儿，都买都赔么？有医保，再买重疾险会不会有点多余？儿童方案 | 给孩子买保险怎样更省钱？
【购买过程中，你可能有这些疑问】
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板凳
考虑考虑吧 发表于 2021-9-22 10:24:55 | 只看该作者
 
医保就是惠民的，就是共同富裕，让所有人都能享受到基本的医疗服务，每年交费，国家补贴，全民互助。
所以也就注定了只是一般普通的消费水准。如果想要得到更好的，想解决更上层次的需求问题，那就得靠自己努力了。
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地板
鬼神共舞 发表于 2021-9-22 10:25:23 | 只看该作者
 
一辆火车的前方有两条匝道。
一条匝道上绑着一个人，一条匝道上绑着五个人。
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5#
河源芒果 发表于 2021-9-22 10:26:08 | 只看该作者
 
医保既然是社会保险那就要根据社会经济情况来侧重，日本和澳大利亚可以报销SMA脊髓萎缩症，但那都是通过高税收方式来转移支出的。
但我国明显还没有到达这个阶段，国内医保集采还是国内仿制药，真正对于国外的研发药品还是很贵，尤其是罕见病患者少研发投入高，SMA这个疾病还是因为是个富豪的孩子得了才得以推动，不然药厂是没有动力做这件事的，经济上划不来。
一方面医保没钱做这个事情，另外一个罕见病的费用可以挽救几十个普通人，对别人也是一种不公平。
说到底，大家不是政策制定者，罕见病未纳入社保的当下，这类风险应该用商业保险来转移。
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6#
水晶露a蝴蝶婕 发表于 2021-9-22 10:26:35 | 只看该作者
 
优先常见病，资金充足再考虑罕见病！
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7#
tylxxzxj 发表于 2021-9-22 10:27:28 | 只看该作者
 
国家建立医保是叫基本医疗保险，肯定是要考虑最基本的需求、普惠性最大的保障情况。政策制定要考虑最广大人群的实际需求和可行性。
如果说罕见病因为罕见，花销的费用更大，更容易击倒一个家庭的话，那常见病患病的人更多，连常见病都保障不了，那么大家还愿意交这个医保吗？如果只保障罕见病，还要求大家必须都交医保，听起来就像是让大家强制献爱心了。而且也不是常见病的治疗费用就不低，只是相比这些上十万、上百万的治疗费显得低而已，治疗费两三万的病对月薪两三千的人来说也是一笔很大的费用了。
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8#
疯一样的衰哥 发表于 2021-9-22 10:28:17 | 只看该作者
 
设立医保的初衷是什么？国家报销出的钱是怎么来的？罕见病为什么罕见，不就是因为只有少数人会得吗？既然出现了，那就需要更多的钱去做实验，不断砸钱去研究，去攻克难关。人力，物力，资源，这些难道不需要花钱吗？至于这钱从哪里来，花哪里去，怎么花了，你得去问相关负责人呗。
至于医保的报销，是为了惠及大部分人，还是为了那些罕见还是甚至还没有命名的病种，很明显，96%的人都交的钱肯定是希望对自己有益，不然换句话说，如果罕见病她可以确定一生都不会得，这钱她还会愿意交吗？又或者，假设她得了罕见病，她会选择医吗？这种情况怕是医保都收不上来吧，还谈什么报销呢？
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9#
海马游戏1 发表于 2021-9-22 10:28:35 | 只看该作者
 
你觉得什么样的病算常见，现在癌症也很常见，可治疗癌症便宜吗，并不便宜。个人认为医保还是应该考虑常见病，因为医保必竟属于社会福利性质，要保障大多数人的利益，如果侧重于少数罕见病，那还算什么社会福利呢。而且现在像癌症，心脑血管疾病也是很常见的，治疗费也不是普通家庭可以轻易负担的。
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