设为首页|收藏本站|
发帖
登录 注册
西兔生活网 › 华人生活 › 移民签证 › 奥巴马医保为什么不应该被废掉
回复 发帖
123下一页
返回列表 发新帖
开启左侧

[问答] 奥巴马医保为什么不应该被废掉

[复制链接]
44378 20
音_摇摇 发表于 2021-3-12 12:56:32 | 只看该作者 打印 上一主题 下一主题
 
注：在川普上台采取的一系列破坏行动之后，奥巴马医保已经被破坏地残破不堪。现行的医保案有些部分已经有所变化了。


川普上台的第一件大事就是废除奥巴马医保（ACA），但几经周折就是废不掉。按照知乎的说法，医保让保费疯狂上涨，拿中产的钱补贴不劳动的人。如此不得人心的法案，为什么会废不掉呢？


其实，奥巴马医保并不是知乎上那么简单的标签能够解释的。这篇文章就来仔细讲讲奥巴马医保的详细内容，已经他究竟是如何运作的。


奥巴马医保案的全称是Patient Protection and Affordable Care Act 简称 Affordable Care Act(ACA)。 下文就用ACA来代称奥巴马医保案，以此来减轻政治倾向。ACA当中有几个重要部分： 禁止歧视pre-existing conditions，强制保险(Mandatory Insurance) ，规范保险(Insurance Standard)，和医疗扩展(MedicAId Expansion) 几个部分。之所以奥巴马医保法耗时那么久才能制定、辩论、和最终通过，是因为这几个方面不仅每个方面都很重要，涉及人员很多，而且相互之间环环相扣。


奥巴马总统在主政时力推这么一个复杂的法案，目的在于解决美国医疗系统长期以来存在的问题。主要是费用高企和预期寿命短。这两个问题在过去的几百年来都是依赖私营主导的医疗及医保系统来解决的。但实际效果却远远落后其他欧洲国家。 首先，ACA的目的是降低医疗费用和政府赤字。什么？！这是不是和大多数人的想法完全不一样？难道ACA不是大幅增加政府赤字的法案吗？完全不是。ACA预计在未来的十多年里，有望到2021年时，削减2000亿元赤字。我们接下来就来解释一下为什么ACA可以降低全民医疗支出以及降低政府赤字。


保险是一种很特别的商品，就是买的人越多越便宜。一方面是人多了风险就被分担了。这个好理解。另一方面，大家都买保险了，整体医疗费会更便宜。这里展开详细讨论。
我们先来看一看美国的医疗账单。
奥巴马医保为什么不应该被废掉 第1张图片 请看最底下一行的合计。Billed Amount $96,017是你自己去的时候要付的钱。 Allowed Amount $59,360是保险公司跟医生医院谈判之后的价钱。What My Plan Paid $59,335 是保险公司实际付给医生医院的钱。What I Owe $25是你实际要付的钱。请注意前两个数字，96017 和 59360. 这个就是其他答案里面也提到过的阴阳帐。
也就是说，医院实际上给保险公司打了 38.18% 的折扣。为什么？因为Bargaining Power。 谈判力量。你作为一个个人，其实没有什么资本跟医生医院砍价的。你要是自己跟医院谈判，那多半收到的是“爱看看，不看滚。” 但是保险公司不一样，保险公司背后拥有的是成千上万的潜在病人，那保险公司就拥有很强的谈判筹码，要求医院给自己打折扣。如果医院答应给自己打折扣，保险公司就把这个医院加到自己的网络中，让自己的病人去这些医院看病。这样，作为医院虽然打了折扣，但得到了大量的潜在病人，薄利多销，也是愿意照此执行。
所以，其实ACA出来之后，反对声音之一就是医生。因为如果大家都去了保险公司，就没有冤大头的个人客户了。医生就觉得自己要吃土了。所以，大家都买保险之后，个人买单的情况就会变少，保险公司也就拥有了更大的谈判筹码，总体而言也就会降低医疗费用。


另一个方面，其实大部分疾病都是可以早期治疗的。如果能早期发现疾病，治疗的费用会很低；但如果拖延到晚期，费用会变得极其昂贵，成功率也会变低。那大量不参保的人士其实根本没有常常去看医生检查身体的习惯，疫苗也是能不打就不打。如果不生病，当然没有问题，但如果生病了，他们就需要付出非常高昂的代价。
更重要的是，如果不去看医生，最后生病严重到需要使用急诊室。美国的急诊室费用极其昂贵，稍微来点大病，几千几万就飞走了。而且，如果病人没有办法支付急诊的费用，医院是可以向联邦政府要求支付费用的。所以，联邦政府的医疗经费中有一大部分是为了支付急诊费用。但如果大家都有家庭医生，该打的疫苗都打上，这部分的支出就会下降。已经有研究表明，医疗保险的普及率和急诊室的使用率之间的相关关系。所以，大家都参保也会从降低整体医疗成本的角度来降低医疗费用。




那么，如何增加参保人群呢？ ACA罗列了一系列相互紧扣的关键条款。我们分别来看一下禁止歧视pre-existing conditions，强制保险(Mandatory Insurance) ，规范保险(Insurance Standard)，和医疗扩展(Medicaid Expansion) 几个条款吧。
和大家想象的不一样，其实难以获得医保的并不是好吃懒做没收入的穷人而是拥有pre-existing condition的人，也就是已经患病的人。但凡在贫困线之下的穷人，其实都是已经有医保（Medicaid）了，这个我们后文还会讲到。但是已经患病的人是很难得到保险的。因为如果保险公司知道这个人已经患病了，要么保险公司会收一笔巨大的保费，要么列明条款不保障已经存在的疾病。所以，患有慢性病或者需要长期治疗的人其实是没法得到保险的。
那为什么会有很多人没有保险的病人呢？这就要说到保险市场里面的大量保险计划是有费用封顶的，或者有些保险干脆就是不保大病的。这些保险因为不保很多的疾病的，他们的成本很低，于是保费也很低。大家在知乎上经常看到的那些抱怨自己保费从两三百涨到一两千的大多都是原来买的这种不保险的保险。
于是ACA设置了第一个对保险公司的约束：禁止保险公司歧视pre-existing condition。也就是说，不管这个投保人有没有生病，保险公司都必须接纳这个人，并且不可以因为已经患有疾病而提高保费，也不可以不保障这些已经罹患的疾病。这样一来，那些已经拥有pre-existing condition的人就可以愉快地参与保险了。
这一条款受到了美国人一致好评。连川普这样信誓旦旦地要废除ACA的人也一直向公众保证不会删除这条禁止歧视的条款。 但是，这个条款有一个bug。如果保险公司不能因为pre-existing condition而歧视投保人的话。那每个人策略都应该是不投保，直到自己生病为止。然后投保一个最好的保险。这样就可以最大限度地降低支出，并且保障风险。但如果有人这样做，保险公司就不得不提高保费来分担这个风险，但如果保费提高了，就会有跟多人选择不投保，从而进一步增加保费。最终导致保险公司都破产。这个现象叫做 death spiral。


为了避免 death spiral，ACA必须要求每个人都购买保险，这个就叫做强制保险(mandatory insurance)。这是个最容易激起反对意见的条款。但尽管名字叫强制购买，但其实ACA并没有强迫每个人买保险，而是使用了征税的方法来促使大家都买保险。ACA规定，如果一个人没买保险，那么他必须要交税金，这个税金的数额应该等于这个地区最便宜的符合ACA 要求的保险费用。这样一来，一个理智的人就应该选择购买保险而不是交ACA税金。但是，强制个人保险存在一个法律漏洞：既然只要有保险就不用交税金，那我可不可以买一个很便宜的象征险来规避税金呢？这就引出了ACA的第三个重要条款，规范保险市场。


在ACA之前，各州对各州的保险行业都有各自的规定，但是总体来说，对保险行业的约束是宽松的。ACA对保险业给出了非常严格的管理规范(Insurance Standard)。 这些规范包含有：
    Essential health benefits，必须保障基本的健康项目，其中非常重要的包括： 孕妇和产妇护理，预防性医疗服务（包括定期检查和疫苗）。如前文所述，这个定期检查和疫苗对于降低整体医疗费用有着至关重要的作用。 Contraceptives。要求保险必须囊括避孕手段。这点是为了保障女性的生育权力。 禁止设置最高赔付金。这点是两三百块保险的核心点。如同前文说的，有些人买的两三百的保险实际上真正生大病的时候一点用也没有。因为有最高赔付金的限制。所以这些人就成为了pre-existing condition的主力军。 禁止将患病的投保人踢出。这个还是很多保险公司的诡计。一旦投保人生病，保险公司就把这个病人提出，或者拒绝为这个病人续保。 预防性治疗，疫苗，医疗筛查不得要求copay和起付。就是说，预防性治疗、疫苗什么的都不需要投保人人付钱。大家可以踊跃参与预防和疫苗。这点是非常有助于降低整体的医疗支出和提高预期寿命的手段。
当然，任何好处都是有代价的。这个代价就是，原来两三百的廉价保险实际上没法卖了。所以，一些原来购买廉价保险的人就必须要购买合格的保险。从而在整体上导致保费上涨。所以最典型的就是那些抱怨原来两三百一年的保费变到了现在一两千。实际上，这些两三百的保险实质上是什么也保不了的心理安慰险。小病包不了，因为起付金额高；大病也保不了，因为不保手术等住院治疗和保障上限。这样的保险在ACA之后就不能再在市场上销售了。
总的来说，一分钱一分货。保险的内容变多了，保费自然也就是贵的。网上那些说保费涨了好几倍的都是属于这种情况，他们只不过还没生到大病而已，或者觉得自己年轻不会生大病。却不知道自己一旦生大病，没有ACA的话，搞不好这辈子就完了。但对于那些本来就买合格保险的投保人，其实保费并没有上涨多少。比如加州去年保费上涨的平均幅度大概是3%。这就跟通胀水平差不多，相当于没涨。不过，这里还是有一个大的问题。如果不允许销售便宜的保险，穷人怎么办呢？穷人的问题就交给Medicaid Expansion 条款来处理。


医疗扩展(Medicaid Expansion) 从字面来说就是 扩展Medicaid。Medicaid是一个已经存在的项目，目的是对于收入在贫困线之下的穷人，政府提供医疗保险，投保人象征性交钱。也就是说，ACA不是去补助不干活的穷人的，因为这些穷人早就已经有保险啦。ACA真正要保障的是收入在贫困线之上，但是支付保险还是觉得困难的家庭。ACA要求各个州将原来的Medicaid的覆盖线从贫困线100%提高到138%之上。除此以外，ACA还要求各州对收入在贫困县138%以上，400%贫困线以下的人进行补贴（其实400%贫困线已经不是穷人了），补贴的金额根据收入逐级递减。具体参看下表(以一个三口之家为例）：
奥巴马医保为什么不应该被废掉 第2张图片 ACA之后，如果这家人的收入在$27,821左右，一家人最多一年交835块钱，人均278。如果一家人的年收入在5万美元左右，那么这家人一年的保费最多交4057，高于4057的部分由政府买单。如果一家人年收入在10万美元左右，那么最多交9072美元，高于的部分由政府买单。注意，美国2015年的中位数收入是$56,516。也就是说，对于大多数美国人，人均保费最多1400左右。这是一个非常正常可负担的数字。我非常好奇，那些说中产为穷人买单的人到底是怎么想的。但如果你是收入高于十万美元的富人，那么政府就真的没有补贴了。
所以，网上好多人说奥巴马拿中产的钱去补助不干活的人是不对的。因为不干活的人其实早就有医保了。所以ACA真正帮助的是那些收入高于贫困线但又仍然收入一般的穷人和中低产。现在问题来了，联邦为这么多人提供补贴，这些钱从哪里来呢？
如前文所说，ACA实际上降低了政府赤字。那这个魔法是怎么实现的呢？一是大部分的保险其实没有贵上天，所以政府并没有为250%以上的人支付过多的保险费。二是总有人愿意交罚款，ACA收上来的罚款就够这部分补贴了。三是整体医疗支出下降了，尤其是原来需要联邦支付的抢救室(ER)的钱下降了。在美国，任何人进入ER之后，医院必须抢救，不管这个人能否支付抢救费用。如果这个人无法支付抢救费用的话，那么联邦必须为这个费用买单。但当参保的人变多之后，这些人可以有更高的频率去看医生，从而降低他们进抢救室的概率。而抢救室的费用是非常非常高的。而许多的疾病如果事前进行预防的话，是完全可以避免使用急救室，大幅增加生命预期和降低医疗费用。另外一个方面，ACA要求保险公司必须支付疾病筛查和疫苗的费用。由于疾病得到了早期治疗，整体医疗支出实际是下降了。


总结一下。ACA的关键好处在让大家都能购买保险。 ACA为pre-existing condition的人提供了保险。但如果给他们上保险，就有可能出现Death Spiral。为了避免Death Spiral， 就必须要求大家都购买保险，所以就要求不买保险的人支付相当于保费的税金。同时，ACA规范了保险市场，禁止市场提供不合格的保险产品。并为那些原来购买廉价保险的人群提供补助。
以上就是对ACA的介绍。接下来回答一点我预料到的问题。
ACA大幅增加了保费了吗？既是也不是。
对于原来买廉价保险的人来说，保费确实增加了，因为不能再买不合格的保险了。但是一分钱一分货，高的保费带来的保障也更多了。而对于原来就购买合格保险的人来说，保费其实下降了。有数据表明雇主给雇员购买的医疗保险保险费实际上下降了。对于大多数中上产来说，保费上涨的幅度大约是3%，相当于通胀水平，实际上没涨。
保费增加是因为给穷人保险吗？ 不是。
保费的增加主要是因为涵盖的范围更广泛了。给穷人的保险实际上一直都有。而这次expansion所给给中下产的保险则是由税收支付的，不是由保险金支付的。而联邦用来支付这笔补贴的钱则是由ACA的其他部分赚来或者省下来的。ACA执行之后，联邦赤字是减少了而不是增加了。这是一个很棒的多赢的法案。当然，短期内还有一个保费增加的理由就是大量已经生病的人参保了，这部分人短期内会消耗大量的医疗经费，但这部分符合帷幕正义，而且随着时间的前进会逐步消失。

ACA增加了医疗开支了吗？没有。
医疗费用的上涨速度已经下降自1960年以来最低的速度。
ACA减少了社会整体的医疗支出。一方面因为疾病的早期发现和疫苗可以极大地降低医疗支出，另一方面，保险公司实际上比个人有更强的议价能力。在美国，医疗系统都是私营的，没有什么指导价格，统一价格。美国基本不可能也不愿意改变这个事实。于是，单笔的医疗支出实际上是取决于议价能力。而保险公司有很强的议价能力，但个人没有。而Medicare和Medicaid由于他们有更多的患者数目，因而他们有着更加强大的议价能力，所以事实上Medicaid这类的价格是最低的。
所以，两者结合之后，实际上社会整体的医疗费用是下降了。


即便如此，为什么我还是听说有人保费贵的要死？
首先，身份问题。ACA是面向Citizen的。非citizen有可能享受不到。
其次，州的问题。有的保守州打死不愿意通过Medicaid Expansion。这些州的保费上涨不能赖在奥巴马身上。要去问州的议员们（主要是共和党）。 至今没有通过Medicaid Expansion的州。主要就是锈带州。


确实有一批人的利益着实受损了。我必须承认。
如果一个人的收入高于贫困线的400%，并且工作在一家不提供保险的公司，居住在一个保险费用涨的很快的州。并且单身，年龄超过26，或者父母收入超过400%贫困线。这部分人的利益确实受损了。


------------ 对于觉得自己保费上涨的孩子们 ----------------


employment based医保最近两年保费增长速度和通胀差不多。 2000-2005 保费上涨了69%（ACA通过之前），2010-2015上涨了27%（ACA逐步实施之后）。2015-2016上涨了3%（完全实施后），跟通胀差不多。
Average Annual Workplace Family Health Premiums Rise Modest 3% to $18,142 in 2016;


其次，ACA的补贴覆盖的是中产。不要绑架中产。美国的中位数收入是5万多块。
https://www.census.gov/content/dam/Census/library/publications/2016/demo/acsbr15-02.pdf。
个人收入的中位数是 $37,848.00
Income Percentile Calculator - What Percent Are You? - DQYDJ
而奥巴马医保法的补贴是补贴到贫困线400% 如果是三口之家，补贴到的收入是大约8-9万块。（具体数字略有不同）。补贴线已经涵盖了大部分的中产。请不要用想象中的中产来做武器。要知道，个人收入在6万到8万，或者家庭收入10万以上，你已经在top25%了。已经属于高产/富人的范畴了。
当然，确实有一部分非典型的美国人无意中招了，就是26岁以上，没有结婚个人收入在5万块左右的中高产。他们刚好他在400%贫困线以上。日子会过得有点苦。但真的，请不要绑架中产。绝大多数的美国中产不是这个情况。


还有，对于一些保险市场经历巨大转变的州，保费很有可能上涨，因为你们亲爱的共和党把联邦政府用来平复风险的资金挪走了。法院官司正打着呢。法官判联邦政府陪80亿给保险公司。感谢你们的卢比奥。然后，当然，你们的川大也正努力把IRS的强制取消。这下好了。我知道共和党人希望ACA爆掉。但是，这种做法是让在未来两三年里保费涨上天做努力。如果他们两个成功坚持下去了。，ACA的保费确实会涨上天。但这种情况下把锅甩给奥巴马就是在耍无赖了。这用你们的话怎么说的来着？为了反对而反对？为了政治目的而牺牲民众利益？


最后，川普要ACA爆掉。可能吗？可以的。行政翼可以让任何一个法案爆掉。首先，由于禁止歧视pre-existing condition的人，所以近年来有很多已经患病或者容易患病的人投保了。他们的投保导致保险公司支出突然增加了。这种增加，政府通过风险平复金来对尝。但这笔钱可能会被停掉。由于这个不确定的风险，保险公司必须提高保费来对抗风险。如果政府按照ACA的要求平复风险，这部分保费就会下降。但是川普政府不这么做。
另一个是取消惩罚金，或者不严格执行惩罚金。按照ACA的逻辑，全民购买保险是非常重要的一个环节。不强制购买的话，大家就会不投保，直到自己生病，然后立即投保。这样一来，保费势必涨上天。这个就是川普说要ACA爆掉的核心筹码。但这样做的代价是，让所有的美国人都交不起保费。让守法的美国人为钻漏洞的人买单。这是一个为了政治目的而牺牲天下人的做法。不齿。


为什么底下全是抱怨保费上涨的？
因为没怎么上涨的不会来抱怨。
为什么我看到说保险费要大几万的？
问他保了多少人。


上一篇：大病医保二次报销
下一篇：失业了，失业金怎么领？
标签：欧洲加州美国不得人心的说法
@
免
责
声
明
1.西兔生活网 CTLIVES 内容全部来自网络;
2.版权归原网站或原作者所有;
3.内容与本站立场无关;
4.若涉及侵权或有疑义，请点击“举报”按钮，其他联系方式或无法及时处理。
举报

关联主题
回复

使用道具 举报

 

精彩评论20

正序浏览
跳转到指定楼层
沙发
中国淫民很强大 发表于 2021-3-12 12:56:57 | 只看该作者
 
川普反对某一个东西，还需要理智?
回复 支持 反对

使用道具 举报

 
板凳
々逆天行々 发表于 2021-3-12 12:57:46 | 只看该作者
 
主要的反对是意识形态问题。共和党人是保守派立场，所以他们强力反对任何政府强制要求人们做某件事情的法案。
回复 支持 反对

使用道具 举报

 
地板
卖房一族 发表于 2021-3-12 12:58:12 | 只看该作者
 
还有个原因是奥巴马医保的好处是不容易发现的：只有在生病的时候且很多人会低估自己生病的概率。而奥巴马医保的坏处是显而易见的：买好的保险，交更高的保费，或者交税。
回复 支持 反对

使用道具 举报

 
5#
不想因为现实 发表于 2021-3-12 12:59:08 | 只看该作者
 
1个小问题, ACA面向的是resident，不只是citizen。 我怀疑大概率18年IRS不会收罚款了，或者至少罚款那项改成audit。我个人怀疑，中国人反对ACA的一大原因是得了大病可以回国。。。。
回复 支持 反对

使用道具 举报

 
6#
淡-妆 发表于 2021-3-12 12:59:47 | 只看该作者
 
绝大多数人买不起房， 商业按揭提供了一种变通。 商业保险如果不能保证资产负债表的长期健康， 那么政府的必然也不能。 美国联邦和城市的资产负债表在奥巴马后继续恶化，民主党之前的住房政策奠基了次贷危机， 民主党没有反思自己政策的问题， 反而去搞多德弗兰克。这次同样不考虑资产负债表恶化， 实际可操作性的问题，就强推aca
回复 支持 反对

使用道具 举报

 
7#
tanchunhai 发表于 2021-3-12 13:00:21 | 只看该作者
 
我觉得我保费上涨的远不止你的数字。2010-2013我保费基本没涨，一个人，一年3000出头，不到3500（自己承担一半），看病copay 10刀，0 deductible。14到现在基本是每年涨近一倍的速度。现在同样的保险，一个人的价是一年16000多（还是自己承担一半），看病一次copay 35到250。当然我是也许是个例，收入也比中产高点点，不过我看起来这个涨法看起来就像抢劫。
回复 支持 反对

使用道具 举报

 
8#
wangnawoain 发表于 2021-3-12 13:00:53 | 只看该作者
 
复杂什么啊 中国人还能被这种“画大饼”忽悠？“你现在工作时候只需要拿很少的工资 剩下的国家帮你存着 等几十年后你退休了单位包你的住房养老医疗。”结果工人们等来了什么？
回复 支持 反对

使用道具 举报

 
9#
﹏cilria﹑° 发表于 2021-3-12 13:01:32 | 只看该作者
 
看样子这个问题很复杂啊。
回复 支持 反对

使用道具 举报

 
10#
力火云天 发表于 2021-3-12 13:02:08 | 只看该作者
 
看起来这么好，那为什么川普要极力反对ACA呢？
回复 支持 反对

使用道具 举报

 
下一页 »
123下一页
返回列表
高级模式
B Color Image Link Quote Code Smilies
您需要登录后才可以回帖 登录 | 立即注册

本版积分规则

音_摇摇白金会员

0关注

7粉丝

411帖子

热门图文
热门帖子
排行榜
  • 日
  • 周
  • 月
活跃网友
返回顶部快速回复上一主题下一主题返回列表APP下载手机访问
Copyright © 2016-2028 CTLIVES.COM All Rights Reserved.  西兔生活网  小黑屋| GMT+8, 2024-5-14 09:22