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[闲聊] 应对新冠肺炎“新常态”的国家战略（美国）

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宝利宣 发表于 2023-2-23 16:50:12 | 只看该作者 打印 上一主题 下一主题
 
JAMA.2022;327(3):211-212. doi:10.1001/jama.2021.24282
SARS-CoV-2的Omicron变体表明，新冠肺炎将继续存在。2021年1月，拜登总统发布了《新冠肺炎应对和流行病防备国家战略》。随着美国从危机走向控制，这一国家战略需要更新。政策制定者需要明确新冠肺炎“新常态”生活的目标和策略，并将其明确传达给公众。
SARS-CoV-2继续存在、发展和令人惊讶。2021年7月，随着疫苗接种速度的加快和感染率的急剧下降，拜登宣布“我们已经掌握了对抗这种病毒的优势”，疾病控制和预防中心（CDC）放松了对戴口罩和社交的指导。2021年 9月时， \Delta 变种证明这些放开措施还为时过早，到2021年11月下旬，奥密克戎变异株又引发了人们对永久紧急状态的担忧。
在制定国家战略时，审慎是必不可少的。疫苗接种或先前感染对SARS-CoV-2免疫的确切持续时间尚不清楚。同样未知的是SARS-CoV-2是否会成为季节性感染；抗病毒疗法是否能预防长期COVID；或者奥密克戎后是否会出现更具传染性、免疫逃避或毒性的变体。
这种审慎的另一部分是认识到预测是必要的，但是经过教育的猜测，而不是数学上的确定性。病毒、宿主反应和数据都会演变。生物医学和公共卫生工具将扩大，同时更好地了解其局限性。SARS-CoV-2的发病率、疫苗接种率、医院容量、风险承受能力和实施不同干预措施的意愿在不同地域上会有所不同，需要在当地因地制宜地调整国家建议。
为了公共卫生、经济和社会运行，美国领导人必须制定并传达新冠肺炎管理的具体目标、实施或放宽公共卫生限制的基准、为未来SARS-CoV-2变种和其他新型病毒做好准备所需的投资和改革，以及实现所有这些目标的明确战略。
重新定义适当的国家风险预警水平
新冠肺炎“新常态”的目标不包括根除或消除，例如“清零”战略。新冠肺炎疫苗接种和感染似乎都不会获得终身免疫。目前的疫苗不能提供抗SARS-CoV-2感染的终身免疫。如果在感染或接种疫苗或非人类感染后长期免疫力有限，传染病就无法根除。大多数SARS-CoV-2感染者无症状或轻微症状，SARS-CoV 2潜伏期短，无法使用“环形疫苗接种”（“ring vaccination.”）等有针对性的策略。即使“完全”接种疫苗的个体也有突破性SARS-CoV-2感染的风险。因此，2022年1月的“新型冠状病毒新常态”无法清零新冠肺炎。
“新常态”要求认识到SARS-CoV-2只是包括流感、呼吸道合胞病毒（RSV）等在内的几种循环呼吸道病毒之一。现在必须将新冠肺炎纳入所有呼吸道病毒性疾病的综合风险之中。许多减少SARS-CoV-2传播的措施（如通风）也将减少其他呼吸道病毒的传播。因此，政策制定者应该取消以前的公共卫生分类，包括肺炎和流感死亡或肺炎、流感和新冠肺炎，并将重点放在一个新的类别上：所有呼吸道病毒感染的总风险。
“正常”一周内累积性病毒性呼吸道疾病的最高风险水平应该是多少？尽管在SARS-CoV-2之前流行的季节性流感、RSV和其他呼吸道病毒是有害的，但一个多世纪以来，美国还没有足够重视危险，对它们实施紧急措施。人们在这些病毒的威胁下正常生活，尽管本可以采取更多措施降低风险。
适当的风险阈值应反映高严重性年份（如2017-2018年）病毒性呼吸道疾病的每周死亡高峰、住院人数和社区流行率。那年有报道4100万人流感病例，71万人住院，5200 人死亡。此外，CDC估计每年RSV导致超过235000人住院，15000人 死亡。据此估计，这意味着风险阈值可以定义风险周约为35 000人住院，3000人死亡（<1人死亡/100 000人口）。
今天，美国远远没有达到这些门槛。CDC报告称，2021年12月13日的一周内，美国经历了900 000例新冠肺炎病例，超过50000例 新冠肺炎新增住院人数，死亡人数超过7000人。个人和社区对疾病、住院和死亡的耐受性差异很大。住院和死亡的适当阈值是什么，代价是什么，权衡是什么，目前还不确定。
高峰周风险阈值至少有两个基本功能。该风险阈值触发紧急实施缓解措施和其他措施的政策建议。此外，卫生系统可以依靠这一阈值来规划他们通常需要的床位和劳动力能力，以及何时采取激增措施。

重建公共卫生体系
为了应对大流行，并最终应对SARS-CoV-2流行，并应对未来的公共卫生威胁，需要部署实时信息系统、公共卫生实施人员队伍、灵活的卫生系统、对政府和公共卫生机构的信任，以及对公共利益集体行动价值的信念。
首先，美国需要一个全面、数字化、实时、集成的公共卫生数据基础设施。随着奥密克戎的再次被强调，美国正在进行不精确的疾病传播估计、有限的基因组监测、基于选定报告地点的预测，以及来自其他国家的数据，这些数据可能无法概括。这些缺点威胁着生命和社会功能。
美国必须建立一个现代化的数据基础设施，包括实时电子收集有关呼吸道病毒感染、住院、死亡、疾病特异性结果和免疫的综合信息，并结合社会人口统计学和其他相关变量。公共卫生数据基础设施应整合来自地方、州和国家公共卫生单位、医疗保健系统、公共和商业实验室以及学术和研究机构的数据。利用现代技术和分析，还必须将包括基因组数据在内的非传统环境（空气、废水）监测数据与传统的临床和流行病学数据相结合，以跟踪疫情和目标遏制。
第二，美国需要一支永久性的公共卫生实施队伍，该队伍具有灵活性和激增的能力，能够在应对紧急情况的同时管理持续存在的问题。数据收集、分析和技术支持是必要的，但需要人们对危机做出反应。实施工作人员应包括一个基于公共卫生机构的社区卫生工作者系统和扩大的学校护士系统。
社区公共卫生工作者系统可以通过检测SARS-CoV-2和其他呼吸道感染并接种疫苗来加强卫生保健系统；确保坚持结核病、艾滋病毒、糖尿病和其他慢性病的持续治疗；为孕妇、新父母及其新生儿提供健康筛查和支持；向弱势群体或在家人口提供各种其他公共卫生服务。
需要增强学校护士的能力，以解决儿童和青少年大量未满足的公共卫生需求。正如小儿麻痹症疫苗接种运动所表明的那样，学校健康计划是照顾儿童的一种有效和有效的方式，包括预防和治疗轻度哮喘恶化（通常由病毒性呼吸道感染引起），确保接种疫苗作为出勤的条件，并解决青少年的心理和性健康需求。学校诊所必须配备足够的人员和资金，作为国家公共卫生基础设施的重要组成部分。
第三，由于呼吸道感染此起彼伏，将远程医疗豁免制度化、执业许可证和跨州收费以及其他允许医疗服务流向受严重影响地区的措施应成为优先事项。
第四，必须重建对公共卫生机构的信任，以及对为公共卫生服务的集体行动的信念，改善公共卫生数据系统，提供能够在社区中实时响应的多样化公共卫生工作人员，将是建立更广泛信任的重要步骤。
结论
在之前的传染病威胁之后，美国很快就忘记了并未能进行必要的改革。这种模式必须随着新冠肺炎大流行而改变。如果没有针对流行性新冠肺炎“新常态”的战略计划，美国将有更多的人不必要地经历发病率和死亡率，健康不公平将扩大，美国经济将损失数万亿美元。这一次，国家必须学习并为未来做好有效准备。
建设和维持有效的公共卫生基础设施所需的资源将是巨大的。决策者不仅要权衡成本，还要权衡收益，包括减少新冠肺炎和所有病毒性呼吸道疾病造成的死亡和生产力损失。事实上，超过800 000人死于新冠肺炎，预计到2030年国内生产总值将损失8万亿美元，这些干预措施将非常有价值。


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