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[闲聊] 防疫医护人员的艰辛 当医护已经透支

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木水仙人 发表于 2022-5-13 05:32:38 | 只看该作者 打印 上一主题 下一主题
 
疫情中普通患者就医通道突然收窄，医院兼顾紧急抗疫和日常接诊非常艰难，怎样合理利用有限的资源，刘君的手机不敢关机，她期待着自己两周以来联系的上海第一人民医院、瑞金医院等四五家医院中的某家突然打来电话，告诉自己：“你先生可以化疗了，现在安排住院。”

3月上旬，刘君的丈夫确诊为急性白血病，在上海第一人民医院开始第一疗程的化疗。4月7日出院时，医生说第一疗程效果很好，并叮嘱他们“一周后开始第二疗程”。然而，这一出院，就再也没能进去 。
出院时，刘君已感知到医院的异常。4月3日开始，刘君发现身边的医护人员在慢慢减少，从原本3—4个护士负责两个病房到只剩下3名护士管理一层。在岗的护士向她透露，医护一部分作为密接被隔离，剩下的大部分去支援方舱或者核酸采样。

刘君通过所有能想到的渠道求助，各大三甲医院的电话被她打了个遍，均回复“不接治住院”。

刘君一家的境遇并非个例。难寻透析的尿毒症患者，手术推迟、不能按时放化疗的肿瘤病患，难以定期复诊的慢性病人，无法顺利产检的孕妇⋯⋯封控后的上海，非新冠患者就医需求渐次浮现。治疗周期最短的血透患者透析难题最先浮出水面，晚期癌症患者、长期用药的慢性病患群体手术、取药、放化疗难题紧随其后。

医院境况也很艰难。医护感染或被封控家中、外出核酸采样、派驻方舱⋯⋯既要抽调大量一线医护去抗疫，又要兼顾门急诊正常诊疗，还要严防院感，医院面临抗疫与接诊双重压力，收治正常病人的节奏被迫放缓。

4月21日，上海交通大学医学院附属瑞金医院，急诊输液室挤满了急诊病人。图：受访者提供
支援核酸采样的通知常在凌晨到来。自3月31日上海进入全域静态管理以来，保持着高频次的全员核酸筛查。“半夜12点通知，凌晨3点集合”，这样的节奏，让上海某医院科室主任陈亮有些措手不及，他要负责科室人员调配，但眼下可以给他调配的人手也不多了：科室原本有10名医护，5个被封控家中，“非战斗减员”一半。

疫情后他所在的医院一度停诊。2021年这家大型三甲医院门急诊300多万人次、手术7万人次，以此计算，平均日门急诊量近1万人次，日均手术量约200台。

停诊后，很多患者给陈亮打来电话，多数是慢性病患。有一个糖尿病视网膜病变病人，眼底出血，需要每星期注射抗新生血管针，封了一个月没打针，眼睛好像又不行了，眼底又出血了，“他问什么时候再给他打针？我也不知道”。

医院停诊对普通患者影响无疑巨大，但给病人看病已经无法进入优先级。“没有被封的、没有阳性的医护全员抗疫，医院下一个指令，明天你们科出多少人去核酸，把这些事情安排完了，才考虑有没有医生来看病，还有医生的话才能看病。”陈亮说，除门诊停诊外，为严防院感，手术也随之叫停，住院部患者“只出不进”。

院感是不容跨过的“红线”，对一家非新冠定点医院而言，要尽最大可能避免收治阳性病人，进而感染医护——在人手本就所剩无几的时候，这无疑是雪上加霜。

陈亮的经历也是上海不少公立医院的缩影。疫情初期，部分医务人员因居住封控区或管控区，被封家中无法返岗，与此同时大批医务人员参与一线抗疫，“应出尽出”支援核酸采样或进驻方舱医院，医院人手告急；又或，医院因出现阳性病人而关闭病房或门诊，无法继续接诊。

经过初期的慌乱，近期上海市大部分医疗机构门诊逐渐恢复，但仍有部分医疗机构暂停医疗服务，至4月26日，全市仍有29家二级、三级医院门急诊或住院部停诊。陈亮供职的医院也在上周按照全市统一要求恢复急诊，门诊也恢复开放。但疫情还没有结束。4月26日，上海开启新一轮全员核酸筛查。又要前往一线支援采样的陈亮，不知安排谁来出第二天的门诊。

就医通道收窄
4月21日，马冉推着罹患食管下端恶性肿瘤的父亲来到瑞金医院，期待着能争取到住院名额。从急诊室到走廊的长椅乃至地上，到处是打着点滴的病人。医生告诉她，住院病人需要先在缓冲区单独封闭隔离三天，家属不能陪护，而即使完成了缓冲隔离，由于等待住院的病人多，也仍然需要排队。

疫情开始后十几天，马冉的父亲病情突然恶化，喝水也咳呛呕吐，急需住院治疗时，却被告知之前治疗的瑞金医院主治医生已经去支援方舱，只能另行申请住院。然而此时，入院已异常困难。瑞金、上海市第一医院这样的综合性三甲医院早已“一床难求”。

看着已无法自主进食、每况愈下的父亲，马冉转向最近的社区卫生服务中心泗泾医院寻求急诊输液。泗泾社区卫生服务中心的医生向马冉解释，医院时开时闭，一部分医护去隔离点支援，剩下大部分被机动调配到各个社区做核酸，每天都不确定第二天是否有足够的医护接待病人。

王铭江的父亲则卡在仁济医院日间手术室门口。自从去年4月在上海仁济医院做了左肾切除手术，术后每两个月，他们都需要定期去医院做置管手术更换输尿管，否则便有堵塞风险。如今父亲已经在警戒线边缘，“每天都提心吊胆”。仁济医院则回复，日间手术室目前已被征用，收治医院原有的一批有基础病而不方便转移到方舱的阳性病人。

在癌症患者之前，疫情初期透析患者最先直面就医难题，这对他们而言可能是致命的。

每逢周二、四、六，周敏63岁的舅舅都会来到洪山医院透析4小时。六年前，舅舅由于重度尿毒症开始血透治疗，半年后转至上海浦东区洪山医院，直至3月22日，因洪山医院发现阳性病例而关停血透室，他被迫中断了赖以生存的透析。

周敏说，舅舅从未透析的第三天已出现呼吸急促、无力等症状，3月30日晚变得特别严重，开始“浑身打战、冒冷汗”，后来甚至失去意识。当晚，120急救车最终赶到，却并未挽回性命。这是此轮上海疫情众多透析患者求助中的极端案例之一。

透析室现院内感染，透析室关停、医护人员隔离，本就紧张的专业透析室医护资源更加捉襟见肘，肿瘤放化疗患者的遭遇早已在血透病人身上预演。迟至4月7日，中国非公立医疗机构协会召集百余名透析室医护驰援上海，并增设临时透析室，透析难题方才缓解。

医疗资源丰富、医院管理理念先进的上海，曾是不少医疗界人士眼中的“模范生”。

三甲医院是优质医疗资源的集中体现，以上海、江苏、浙江为代表的华东地区拥有434家的三甲医院，占全国总量的27.5%，全国万亿GDP城市中上海医疗机构床位数、执业医师数均位列全国前三。

但作为一座特大城市，上海就医需求亦很可观。据2021年上海统计年鉴及《上海市卫生健康状况报告（2020）》统计，2020年，上海市各级医疗机构一年接诊2.4亿人次，其中门急诊21681.31万人次，入院人数约403万人次，住院手术312.38万人次。按此计算，医疗系统正常运转下的上海各级医疗机构门急诊平均每天吞吐59.4万人次，每天接纳入院人数1.1万人，住院手术8558.4台。

上海医疗资源长期处于紧平衡状态。上海某三级综合医院内部人士告诉财新，上海的特殊性还在于人口老龄化程度高，医疗需求比其他城市更高。而且上海医疗比较发达，每个人的疾病诊断非常清楚，患者对医疗的刚性需求很大。此外，因自身医疗资源丰厚，加之交通便利、辐射范围广等多种因素，上海市承接的外地患者数量在全国居首。据《2017年国家医疗服务与质量安全报告》统计，2016年中国异地就医患者逾196万例，上海居患者异地就医流入地首位。

艰难平衡
就诊难、手术难、入院难，非新冠患者就医难折射出上海医疗卫生系统面临的空前考验。背后是医院防疫与接诊难以兼顾的两难局面。

3月下旬，各区出现零星感染病例后，上海市一批医疗机构曾短暂关停。一般医院接诊阳性病人后，会随即开展流调和环境监测，一旦发现有传播风险，就会短暂关闭48小时，进行环境消杀以及人员筛查。

即便48小时的短暂停摆，也给就医秩序带来冲击。“关一家医院门诊，就诊过的全部黄码。那还在门诊治疗的、刚检查了一半的、想住院的患者怎么办？只有到其他医院去。但一个地方的医疗资源一共就那些，很难有富余。”毗邻上海的某城市一家三甲医院的医生王真指出。

至疫情最严重时，医院长期关停对患者就医更是沉重一击。据《上海市医疗机构设置规划（2021—2025年）》，截至2020年末，上海全市共有三级医疗机构57家，二级医疗机构121家。封控以来，上海市多家医疗机构因配合疫情协查工作，暂停部分医疗服务。上海市卫健委每日公布的主要医疗机构停诊名单显示，最多时39家医疗机构同时停诊。3月24日，上海全市13个区的39家医疗机构停诊，其中三级医疗机构26家。

即便勉力维持运转的医院，收治能力也多有下降，原因来自多方面，首先是床位锐减。为严防院感，疫情中不少医院对病房进行改造，床位数相应减少。上海一家三级综合医院的院长彭静告诉财新，此次疫情中医院在每个病房楼预留了缓冲病区，利于腾挪。与此同时，每个病房仅保留三分之一甚至二分之一的床位，一旦发生特殊情况，可以将病人单间隔离。这样的调整，客观上减少了可提供的医疗资源。

床位变少，意味着可以收治入院的患者减少。上海某三甲肿瘤专科医院医生告诉财新，医院住院部比较困难，缺人手是一方面，另一方面是为了尽可能降低院感的发生风险，上级对医院收治住院病人进行了严格的限制，“比如原先一个病房4—6张床，一开始是要求保持一定间隔距离，这样可能只能收一半甚至三分之一的病人，后来又加码到一个房间只能收一个病人”。

为防院感，不少医院住院部进入患者“只出不进”的静态管理模式，不再收治新病人入院；暴露感染风险极高的手术也相继暂停，手术室关闭。

“院感防控压力巨大，要维持正常的医疗秩序，保护好有限的医疗力量，医院采取了更为坚决的防护措施，尽可能阻断社会面阳性患者对门急诊和住院部，即非隔离病房医疗安全的冲击。”彭静说。可开放给非新冠患者的医疗机构总数也在减少。至4月26日，全市仍有29家二级、三级医院全部或部分停诊。

与此同时，为全力救治重症新冠患者，上海市指定40家医疗机构作为收治新冠阳性病人的定点医院。作为40家定点医疗机构之一，彭静所在的医院承担了较重的抗疫任务，投入了大量医护力量和医疗资源。

“我们成为定点医疗机构后，目前开放了500张床位收治阳性患者。”医院共有1200张床位，收治阳性患者的500张床位几乎占去一半。

在抢救重症阳性患者的同时，彭静执掌的这家三级医院不仅要兼顾封控区管控区透析患者、孕产妇的就医，还要兼顾社会面的危重症患者救治，以及本院以往就诊的肿瘤患者化疗等维持治疗的需求。

对她而言，最棘手的问题在于医护人员明显减员。封控初期，医院很多医护人员滞留社区，被封家中。转为定点医院后，医院大量医护尤其护士力量投入方舱和隔离病房，“大约抽调了接近60%的医疗力量，用于隔离病房的救治以及方舱医院。”

彭静坦言，医护人员的减少对医院门急诊和病房正常医疗带来很大冲击。此种情况下，医院必须重新分配医疗力量，控制门诊规模，把每日门诊的预约量限制在3500号左右，而在正常状态下医院的日门诊量约8000人次。数量有限的医护也必须“精打细算”调配，“我们每天都要非常精确地计算，每一个病区要保留的医护力量，以及配套的辅助类人员数量，一定要好用、可用，但是绝对不能多用”。

至4月上海步入全域封控，患者也难以进出小区来到医院，没有患者，彭静决定暂停门诊，仅留简易门诊，提供慢病取药等医疗服务。

抗疫对医务人员的消耗巨大，尤以核酸检测为甚。多名上海医生告诉财新，其所在科室和医院抽调大量医护支援采样。以陈亮所在的医院为例，上海疫情以来已累计派出15000人次采样，以全院2000多名医护人员计算，大约每人外出采样近7次。

尽管本地医护“应出尽出”，缺口仍存，公开报道显示，截至4月27日，江苏、浙江、安徽等省份支援上海核酸采样人员近20万人次。

前述毗邻上海的某城市一家三甲医院的医生王真介绍，她所在的城市共派出40名医护援助上海方舱，300人的采样队伍支援上海全员核酸筛查。但实际上，由于紧邻上海，她所在的城市也受到疫情波及，“我们自己的状况一直岌岌可危”。本地医院既要抽调人手去上海，还要抽调护士参加本地核酸采样，“护士的消耗非常大，也一直是有采样任务的”。

卫生院等基层医疗机构医护人员常被见底式抽调。在受上海疫情波及的这段时间，王真所在的区仅剩她供职的一家医院接诊，辖区内卫生院全部关闭，所有人员支援采样。

除核酸采样外，为救治新冠患者而设立的方舱医院也有赖于医护维持运转。截至4月13日24时，上海已有方舱医院床位约20.4万张，在建的方舱医院计划近期开放床位3.5万张，二者合计约24万张床位。财新获悉，按照国家标准，方舱医院应按照床护比1∶0.2，医护比1∶5的比例配备医护人员，即1个护士管5个床位，每5个护士对应1名医生。以此推算，包括外省援沪医护在内，大约有4.8万名护士、9600名医生派驻在上海各方舱医院。而截至2020年末，上海市共拥有执业医生约8.23万人，注册护士10.3万人。

“医护人员总量有限，当抽走三分之一甚至二分之一去防疫，必然有一部分病人是得不到有效治疗的。”这直接体现在门诊量的下降：王真所在的城市4月份各家医院平均门诊量较平时下降了30%左右。

兼顾抗疫和接诊，在王真看来极为艰难。她认为，新冠疫情之前中国医疗体系在现实状态下已经饱和，医护已经非常疲劳，何况疫情带来的大规模核酸检测、新冠疫苗接种、外出保障支援任务，要抽调这么多医护人员。“过去三桶水有两个人担着，现在可能还要再抽掉一个，就变成一个人担着，怎么保障能够稳定地运行？”

如何回归正常
并非全无办法。

彭静告诉财新，近期医院已在集中资源解决肿瘤患者的化疗问题，包括加强治疗方案和患者全身情况的评估，在化疗前对肿瘤患者周期性化疗方案进行评估，有少量患者经评估可以适当延长化疗的周期间隔。

同时，开设日间化疗，满足肿瘤患者的化疗需求，减少病人入院。彭静解释说，入院治疗有两方面的风险，一方面医疗资源现在非常紧张，需要用最小的医疗资源代价来换取最大化的医疗照护的利益。另一方面，肿瘤病人入院后，也面临着与其他患者交叉感染的风险，所以医院以日间门诊的日间化疗为主，解决肿瘤病人的化疗需求。

更长远来看，要避免同样场景的再次发生，还需要其他城市更有预见性，提前安排。彭静建议，主管部门可以在一定区域或整个城市范围内摸清每家医院血透床位数、放化疗设备数量，日常接诊的血透患者和放化疗患者数量，提前预留这部分资源。

国家卫健委卫生发展研究中心陈鸣秀等人2021年6月发表于医学社会学的一篇论文《新型冠状病毒肺炎疫情下武汉市特殊患者就医困难问题及对策探究》中也建议，对疫情期间急危重症、血液透析、孕产妇与儿童、恶性肿瘤等特殊患者救治资源的分配应建立应急预案。

上述论文建议，应急预案应明确不同响应级别下医院的应急流程；计算好不同护理标准、通风与隔离要求下医院的收治上限与突发情况下维持医院正常运转的医护人员数量；提前布局以协调不同区域的目标，并达成不同区域间医疗资源的共享与互补，以确保应急状态下医疗服务提供的及时与灵活。

对于医护人手不足的问题，王真建议培训非医护人员进行核酸采样，避免将大量医务人员投入采样，消耗医疗资源。经过严格的培训，一个医务人员可以监督20个非医务人员采核酸，只要符合规范即可。一名传染病专家同样认为，这在技术上并不存在难点，具有可行性，“但因为是高风险，必须有特别严格的专门训练和强化训练，以及严苛的考核标准，确保不出问题”。

在4月24日上海市疫情防控新闻发布会上，上海申康医院发展中心主任王兴鹏介绍，市级医院正根据人员情况、空间布局，逐步扩大门诊，特别是专家门诊的服务规模。近期，市级医院也努力为在院患者开展限期和择期手术，同时重点梳理、优先开展恶性肿瘤（限期手术）等各类疾病的手术。

财新获悉，上海市4月27日再要求各医院逐步恢复限期手术。不过，彭静称医院依然面临人手不足、院感防控两大压力，因此手术可能分批逐步恢复，“基本上各家医院会做一个分级分类的处置办法，肿瘤手术等会优先恢复”。

非新冠患者就医难的坚冰正在融化，但就医秩序回到真正的正常状态还尚需时日。

上海一家三甲专科医院院长告诉财新，目前上海仍处于疫情管控期间，前往医院就诊的患者并不多，虽然看诊程序上较疫情前复杂，医院员工因各方面原因有明显减员，医院空间也因为上班员工需要闭环管理而占用了不少，门诊、病房、产房及手术室又要按常规、隔离及缓冲等进行分类使用，但目前医院诊序秩序上并无太大困难。他担心“管控解除时可能会出现难以应付的状况，需要提前研判，积极应对”。

彭静也有同样的担忧。首先，封控期间因看病不便而积压的非紧急的医疗需求，在封控结束后将会释放；其次，社会尤其医护人员心理状态需要调整适应，社会秩序重新平衡的过程也会对医疗秩序带来影响。更为重要的是，医院目前按照“战时”配置在运转，封控期结束后，医院秩序包括医疗设施设备、就诊流程都需要一段时间重新调整，才能恢复到正常状态下的工作秩序。

而且，经过一个多月的高强度工作，医护人员已普遍透支，如何调配充足的人手应对接下来的挑战，是摆在她面前的必答题。她认为，此次医院投入的“战斗力量”大多来自非手术科室，比如内科、感染科、呼吸科、重症医学科，封控期结束后手术科室医护或许可以尽快恢复。

不同医院之间医疗资源也可以互补。彭静认为，此次疫情中，综合性医院、区域性以及社区医疗机构承担大量采样任务，投入的力量更大，专科类医院情况相对较好。前述上海三甲肿瘤专科医院医生称，其所在医院共派出100名医护支援抗疫，包括10名医生、85名护士以及5名医院管理层，仅占全院1000名医护的1/10，对医院正常运行影响不大。彭静认为，封控结束后可以向专科类医院分流一部分患者，这还有待主管部门的统筹协调和通盘考虑。

“要有远见地预判，也不必过于担心。”彭静正在尝试让医院阶梯式恢复，根据社会释放的医疗需求不断适应和调整，也将通过预约挂号重新分配资源，确保紧急医疗需求得到满足。此外，医院也将尝试不同路径引导和满足市民就医需求，比如互联网医疗。

“我想，城市复原也不仅是卫生一个体系面临的问题，教育、社会保障等等大家都面临同样的阵痛，一定会在未来一起共克时艰，恢复上海原来的秩序。”彭静说。


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蜂蜜加水 发表于 2022-5-13 05:33:13 | 只看该作者
 
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Mroranon 发表于 2022-5-13 05:33:26 | 只看该作者
 
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tmd，招志愿者1200一天，自己人最多500
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MISSDARKs 发表于 2022-5-13 05:34:18 | 只看该作者
 
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