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[问答] 医保目录调整启动，续约规则首次大公开，降幅明确了！

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黄昏恋 发表于 2022-6-17 04:23:40 | 只看该作者 打印 上一主题 下一主题
 
医保目录调整启动，续约规则首次大公开，降幅明确了！ 第1张图片

来源：趣学术

6月13日，国家医保局正式公布2022年医保目录调整的征求意见稿，药品调整范围、工作程序等内容，基本上和往年变化不大，儿童药仍被重点列出，罕见病被重点列出，显然，当大批肿瘤药被陆续纳入医保目录后，儿童用药将持续获益，罕见病用药成为新一轮获益者。

此外，医保谈判品种续约规则明确，以及非独家品种竞价准入的规则无疑成为本次目录调整征求意见稿另一重大亮点。

医保谈判药品：续约原则明确
医保谈判药品从续约来看，分为纳入医保乙类、简易续约和谈判续约三种情况，每种情况有不同的纳入条件。从续约规则来看，其核心基准线就是医保基金支出。如，简易续约中，根据不同医保基金支出情况，要求不同降幅，这点表现尤为突出。
如果纳入医保后，销售额超过于预算太多，意味着价格进一步调整，而对于表现不好品种来说，这种规则明确有利于这些品种继续稳扎稳打地留在医保目录内。
那么，这三类续约要求分别是怎么样的呢？
医保乙类的药品，趣学术根据文件列出的要求，将之做成简单表格，见下图。对于有仿制药上市的原研药品来说，一旦有仿制药上市，那么将纳入乙类医保，但同时，支付标准将依据仿制药的价格进行下调，再也无法维系此前的支付标准，这是本次目录调整中特别值得关注一大变化。这预计将对原研药的销售带来冲击。

医保目录调整启动，续约规则首次大公开，降幅明确了！ 第2张图片

如果无法纳入医保乙类，符合这些条件的品种续约将纳入简易程序：
1 ► 独家药品。

2 ► 本协议期基金实际支出未超过预估值的 200%。

3 ► 未来的预算增幅合理。

（1）不调整支付范围的药品：未来两年的医保基金预算增幅不超过 200%（与两年前的预算影响预估值和本协议期内医保基金实际支出值两者中的高者相比，下同）。对于 2017年 1 月 1 日（不含）前上市的药品，增幅不超过 150%。

（2）调整支付范围的药品：原支付范围满足条件（1）的情况下，因调整支付范围所致未来两年的医保基金预算增幅不超过 100%。

4 ► 市场环境未发生重大变化。

“重大变化”主要是指在同治疗领域中价格或治疗费用明显偏高、该药国内外实际销售价格或赠药折算后的价格明显低于现行支付标准、本轮调整有同类竞品通过评审且可能对价格产生较大影响等。

5 ► 不符合纳入常规目录管理的条件。

从上面纳入条件来看，整体上对于医保资金支出增幅在200%以内，可以纳入简易续约，而简易续约分为两种：调整支付范围和不调整支付范围。
不调整支付范围的医保谈判药品比较简单，将实际销售额与医保两年前预估支出相比增加的幅度（计为A），A越大，降幅越高。其计算公式为：A=医保基金实际支出÷预算影响预估值。

医保目录调整启动，续约规则首次大公开，降幅明确了！ 第3张图片

而调整支付范围意味着医保支出进一步增加，将在A要求的降幅基础上进一步下调。医保预计支出幅度增加计为B，同样是B越大，降幅越高，其计算公式为：B=新增医保支付范围的预算增加值÷两年前预估值和前两年实际支出值中的高者。即，如果支付范围调整，那么其降幅要求，将是A+B相加带来的共同降幅。和B相关降幅具体要求为：

医保目录调整启动，续约规则首次大公开，降幅明确了！ 第4张图片

按照上面降幅要求，在满足最高条件的情况，续约品种最高降幅为50%，即使销售超过40亿，只要增幅不超过10%，都有可能出现不降价的情况。而由于所有计算的基数都是医保预估增加值，这是基于患者数量等基础上医保预估出来的数据，并不是被纳入医保前销售额。笔者认为这一降幅要求是合理的，因为医保谈判的降价是基于医保预估增加值计算，现在增幅超过预期，那么相应的要求企业继续进行降价，这一要求也是合理的。
如果对申请调整支付范围的药品，若企业不同意按规则上面的调整支付标准，可申请进行谈判并提交相应的资料，根据谈判结果确定是否调整支付范围。
此外，对 2023 年 12 月 31 日协议到期的谈判药品，如需调整支付范围，同时符合以下条件的可参照本规则（二）确定降幅并以补充协议的形式确定新的支付标准和支付范围，原协议到期时间不变。
（1）独家药品。

（2）目录调整当年医保基金实际支出值未超过当年预算影响预估值的 200%（医保基金实际支出=目录调整当年上半年基金支出×2）。

（3）未来一年因调整支付范围所致的医保基金预算增幅不超过 100%。

续约最后一种情况为谈判续约，不符合上面两种情况的独家品种均纳入谈判续约，按照规则重新谈判。
非独家品种：价格最低者定医保支付标准
每年，国家医保都有目录外非独家品种纳入，对于非独家品种，此前并没有医保支付标准，而现在也开始定医保支付标准了。
根据征求意见稿，非独家品种准入有两个核心，其一为医保支付意愿，其二为企业报价。其中，医保支付意愿为准入门槛，任一个企业报价达到，这个通用名均可纳入医保，而以企业报价较低为该药品医保支付标准，超出支付标准部分由患者自付。
在明确规则后，国家医保局举了个例子，可以简单直白地帮我们明确这个原则。某药品有AB两家企业生产，医保方测算支付意愿为 100元。
如果AB报价均高于 100 元，没有企业入围，该药品通用名不被纳入《药品目录》。但AB报价中有一家低于 100 元，该药品通用名被纳入《药品目录》，支付标准取AB报价中低者。所有参与竞价的企业，应当承诺向全国医保定点医药机构供应药品的价格不能超过参与竞价的报价。
加入A报价90元，那么该药品支付标准为90元，B报价为105元，那么对医保定点的医院、药店的售价不得超过105元，患者买药时，B价格有15元为患者自付部分，剩下90元按照医保报销比例支付。
6月30日是关键的时间期限
据目录调整规则，目录外这些中药和西药可申报参加2022年目录调整：
1.2017 年 1 月 1 日至 2022 年 6 月 30 日（含，下同）期间，经国家药监部门批准上市的新通用名药品。

2.2017 年 1 月 1 日至 2022 年 6 月 30 日期间，经国家药监部门批准，适应症或功能主治发生重大变化的药品。

3.纳入最新版《新型冠状病毒肺炎诊疗方案》的药品。

4.纳入《国家基本药物目录（2018 年版）》的药品。

5.纳入鼓励仿制药品目录或鼓励研发申报儿童药品清单，且于 2022 年 6 月 30 日前，经国家药监部门批准上市的药品。

6.2022 年 6 月 30 日前，经国家药监部门批准上市的罕见病治疗药品。
目录内中药和西药，如果满足下面的条件也可以提出申请：
1.将于 2022 年 12 月 31 日协议到期的谈判药品。协议有效期包括谈判协议有效期和续约谈判协议有效期。

2.2017 年 1 月 1 日至 2022 年 6 月 30 日期间，经国家药监部门批准，适应症或功能主治发生重大变化的谈判药品和目录内其他药品。


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标签：6月13日征求意见稿儿童用药13日工作程序
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