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[问答] 去医院看病时医保的自费和自付，你了解吗？

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旖旎猫猫 发表于 2023-3-1 20:49:22 | 只看该作者 打印 上一主题 下一主题
 
去医院看病时医保的自费和自付，你了解吗？ 第1张图片
以北京为例来说明这个倒三角的意义

去医院看病时医保的自费和自付，你了解吗？ 第2张图片

导语
有很多人觉得在起付线和封顶线之间85%的费用都可以由社保统筹来报销了。这可就大错特错了，因为在起付线和封顶线之间的这块费用，除了医保报销的之外，还有自费和自付部分。
我们先来说以下这两个概念：

去医院看病时医保的自费和自付，你了解吗？ 第3张图片

自费：不属于医保报销的范围，包括自费药品、自费医疗项目、自费服务。
自付：属于医保报销的范围，但是按照规定由个人承担的那部分费用。
看到这里，相信很多人就已经云里雾里了，究竟怎么判断是自费还是自付呢？这就涉及到下面的关键词了。
三个目录和两个定点
三个目录指的是：《基本医疗保险药品目录》、《基本医疗保险服务设施目录》、《基本医疗保险诊疗项目目录》。
两个定点指的是：医保定点医院和医保定点药店。
如果不符合三个目录和两个定点的约束，则是自费
比如：
1、医院开的不在《基本医疗保险药品目录》中的药，是自费的，也就是所谓的自费药；
2、特需病房的服务不在《基本医疗保险服务设施目录》中，就属于自费服务。
3、在不属于医保定点医院和定点药店买药，也是自费的。
其实在三个目录内，还区分为甲乙两类，有的城市还有丙类。
甲类：疗效好，价格便宜，100%报销。甲类药品目录是由国家统一制定的。
乙类：疗效更好，价格较贵，部分报销；乙类药物中患者自己承担的这部分比例，就属于自付部分。乙类药品目录虽然也是由国家制定的，但是允许地方调整其中的15%的品类和数目，并且决定自付的比例。各个地方的医保目录的差异，也主要体现在乙类的不同上面。
丙类：不属于甲类、乙类的都属于丙类，各地可自由调整，一般完全自付；
一般来说，各个地方由国家的标准生成自己的标准，所以各个省市都不同。不过，在地方人社局的官网都会对当地的“三个目录”有公示，大家可以自行查询一下。
什么是医保控费制度？
顾名思义，就是对每年医保报销的总额度进行控制的制度。
对此制度也有两个疑惑：
为什么会出台医保控费制度

去医院看病时医保的自费和自付，你了解吗？ 第4张图片
过度医疗问题日益严重
之前医保实行的是按项目付费，没有任何控制，医院做了多少治疗就能够拿到多少费用，这就直接导致了医疗资源的过度浪费现象。
一方面，患者有过度医疗的倾向，很喜欢小病当成大病，有事没事就去三甲医院。另一方面，因为做多少治疗就可以拿多少钱，导致医保报销费成了三甲医院的主要收入来源，出现了以药养医、以检查养医的现象；更有甚者，有些医院的某些做法已经涉嫌骗保了。
那么，这方面的损失有多少呢？据专家估算，2013年医保基金违规金额占基金总额比例达到20%-30%，这是一个庞大的损失数额。
医保统筹基金财务状况堪忧
医保统筹基金目前的财务状况还是比较良好的，有些地方还有大量的结余，但是，据专家估算在十年以后医保就会面临财务失衡的问题。
职工医保和新农合将在2024年出现当年赤字；城镇居民医保将在2027年出现当年赤字；
在2029年到2036年，三大医保的累计结余将逐一消耗完毕，进入到赤字累积阶段；
所以，医保严峻的财务问题也需要有关部门对医保费用进行控制。
医保控费制度如何影响患者的利益

去医院看病时医保的自费和自付，你了解吗？ 第5张图片

总额预付制对患者利益的影响
我国现行的医保控费制度是总额预付制。
简单来说，就是医保经办机构每年向定点医院划拨一定的费用总额，在这个基础上，医院有结余则按比例留用，超支则与医保机构分担。
在实际执行中还会考察药占比、耗材占比、病人住院时间以及年住院次数等等。
这就导致医院在无奈之下，往往首先考虑的不是病情而是指标，这种情况下，医院科室就有可能多开其他项目，强行把药占比或器材占比降低，也有可能直接拒收病人。
实际上，自2012年开始，就屡屡有新闻曝出医院拒收医保病人，近年来这种消息也时有耳闻。
高价药纳入社保目录的影响
当电影《我不是药神》刷爆朋友圈的时候，很多人都提出了：把高价药纳入社会医疗保险，肯定会解决“买不起救命药”这个困扰着众多家庭的问题。
但是，根据前文所说总额预付制，将高价药物纳入医保，一定会占用本来就捉襟见肘的医保限额。
医院更大的可能性是采用不采购或者少采购这种“高价药”，甚至拒收需要使用“高价药”的病人来“控费”。
所以，可能和大家美好的预期不一样，高价药“纳入医保前用不起，纳入医保后买不到”的情况更有可能成为现实。
如需咨询请私聊小夏哦！


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标签：社保医院看病医保自费
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