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[问答] 医保专家交流纪要

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荷塘月色0y 发表于 2023-3-16 06:39:42 | 只看该作者 打印 上一主题 下一主题
 
内容来源于网络，若不便发表，请联系后台删除；文章仅用于研究参考，不构成任何投资建议，投资有风险，入市需谨慎。
要点：
广州22.12月落地医保改革，个账缴付降低，统筹资金增加，门诊统筹待遇大幅提升。

体现在：
1.门诊最高支付限额由月度300元（余额不累计）提升至年度7200元-10100元；
2.门诊医保范围此前只覆盖医保的药品目录中的一部分，改革后将医保的药品、检查检验、耗材目录也全部纳入；
3.22年设置国谈新特药单行支付，国谈药品不计入普通门诊的支付限额。

改革后明确受益：
1.检查检验项目，CT/MRI/B超/IVD等；
2.国谈新特药；
3.对同通用名的高价药的使用没有拉动，有新增临床价值的升级药物，有拉动。

研究员感受：2020-21年国务院提出降低个账/优化门诊统筹后，22年31省均已发布相应措施并陆续落地中。本轮医保基金改革实现约4000亿规模个人账户资金向统筹账户的腾挪，并明确向门诊倾斜。门诊支付扩容背景下，检查检验项目和部分药品存受益空间。药品领域初步定位至国谈新特药、以及有临床获益的新慢病用药，具体标的范围待进一步研究。

广州本次医保收入/支付改革的内容，本医院落地执行的时间？
2020年-2021年，国家出文件提出调整职工医保个人账户，建立健全门诊共济保障制度。广东省是2021年12月31号出了文件，要求22年21个地市完成门诊改革。广州是2022年12月1号开始实施，个账划入的方法调整+调整了参保人待遇。

个账纳入方法调整：
改革前单位缴费的8%拿一部分放在统筹，另一部分放到个账，个人缴费2%全部是划到个账。改革后，单位缴费的比例从8%调整到6%，缴费的钱全部放到统筹基金，个人缴费2%放进个账。此外会拨款放进退休职工的个账，改革前是4.1%放到个账，现在拨款2.8%放到个账，400元多一点降到160多元。

统筹基金的池子扩大，提高参保人待遇：
1. 门诊最高支付额度大幅提升：以前三级医院每个月最多报销300元，这个月没用完不滚存到下个月。现在取消了月度变为年度，金额大幅提升，原来1年是3600，现在在职1年最多报7200，退休报销10100；
2. 门诊的支付比例提高：参保人基层医院报销比例是从80%提高到85%，三级医疗机构从65%提高到70%；
3. 扩大了普通门诊的支付范围：以前报销只能报销部分药品的药费（医保下的二级目录），现在扩大到全部三个目录，药费、检查检验、耗材，和住院的目录范围是完全一致的；例如以前门诊做CT或者B超，以前0报销，改革后只要在医保三个目录内都可以报销的，例如做CT 1000多，都是可以按比例报；
4.除了普通门诊外，一类门特（二十多个病种，包括常见慢病 高血压 糖尿病 高血脂 慢性肾功能不全等），在三级医院报销比例从65%提高到70%；门特不占用普通门诊的报销额度；没有起付线，每个病种上限不一样（高血压每月200元，恶性肿瘤没有上限，器官移植后抗排异反应的每月几千元上限）。二类门特（恶性肿瘤放疗化疗 靶向治疗 免疫治疗 器官移植后抗排异 丙肝抗病毒等），报销比例没有变化。门特具体到每个病都有自己的药品目录，不是国家医保目录内的都能报。
5. 降低住院的起付标准：以前在职/退休职工住院起付线1600/1120元，现在均下调到1000元；
6. 增加了大病保障：以前职工会单独缴费补充医疗，享受补充待遇，超过2000自费后可以启用补充医疗，再帮病人报销70%；改革后，单位不需要另外去买补充医疗，交了基本医保，默认有补充医疗待遇。把补充医疗和重大疾病补助进行了合并，称为“职工大额医疗费用补助”；
改革对医院/医生/患者行为的改变？
国谈药物使用更顺畅。
2016年推出国谈药，很多新药、特药、靶向药、免疫治疗药物，降价价格还是很贵，医院不愿意用，因为首先门诊次均费用和次均药费上涨，住院是按病种付费，算进去住院总费用容易超标。所以价格下来量没有上去，国谈药进院的最后一公里没有打通；
1.22年出台了单行支付的政策（广州22年3月落地，可以追溯22年1月的费用），病人来到门诊就医，使用国谈药，第一，患者使用的报销比例参照住院的报销比例（比门诊高），第二，使用的金额是不占用普通门诊的年度最高限额的（普通门诊退休职工年度最高是10100，国谈药很多一次是5k-6k用药费用，不占用10100额度）。
2. 此外，医院方面也松绑，国家绩效考核，考核医院门诊次均费用、门诊药费升幅的时候剔除国谈药，DRGS是另外算国谈药，医生方面用药受限不存在的。
3. 此外，以前肿瘤病人CT复查B超都不可以报，现在都能报了。
对门诊检查和日间手术的影响？
1.主要在CT MR B超这些检查项目，很多患者是因为XX查因来门诊就诊，不可避免做辅助检查，以前报不了，现在可以报销了。门诊IVD的项目以前也不报，现在也可以报了。新增报销会否带来检查量提升还要监测，因为以前也开，只是不能报。
2. 日间手术：收费构成是手术费和耗材的使用，以前不能报销。改革后，现在门诊的报销范围扩大了，都可以纳入报销范围了。但是广州本地此前有对日间手术的鼓励，在门诊开展指定的32个日间手术（拆骨折内固定钢板，小肿物切除，乳腺良性肿瘤的微创手术等）是按照住院比例报销的。
3. 药：对基本的通用名的药物，没集采的原研药也是按照集采后的标准报销，超出的钱要患者自己付。对同通用名的高价药的使用没有拉动。升级的药，有新增临床价值的，有拉动。
改革后门诊对住院的替代效应？
此前有患者门诊做术前检查或不舒服查因，例如CT MR，在门诊报不了，可能会办住院（医保定义为低标入院，骗保行为）。本院也有此现象。门诊报销了之后可以解决一部分这个问题。
单行支付能多大程度缓解国谈药进院难的问题？
广州市医院，对病人的单行支付是22年1月开始，但22年对医院还是打包进总费用考核，医院顾虑还是很大。但是23年1月1号以后，对医院的考核，国谈药也是单独计算了（只有广州 北京等地实施，很多地方都还没有）。中西药品品规不超过1500种的品规限制，也是剔除国谈药来计算了。医院所有的顾虑都打消了。
医院职工医保和居民医保各占多少？
本院就诊患者职工医保和居民医保人数是10:1，广州的大医院应该都和本院差不多。
门诊也只有中小学生的居民医保能定点到本院，其他的居民医保只能定点到社区医院。

—END—

医保专家交流纪要 第1张图片


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