因为目前医院的精神科医生少，病床少，心理咨询师更是少之又少。轻症的和中症的对药物治疗反应一般，或差，但对心理治疗反应好的病人得不到足够的心理治疗。把这些患者全收进医院必然挤占需要更高强度医院环境的重症抑郁症病人。
美国也经历过这个阶段，后来他们做的就是进行分级治疗。美国精神心理的照护大体分类三个等级。国情不一样，不是说分级能够解决问题，美国的医疗系统和保险系统也需要很大的改革，但似乎分级能够提供一个思路。
美国在19世纪到20世纪初精神和心理健康采用的是长程治疗（long-stay care hospistal），在1950-1970前后，由于医院的长期饱满不堪重负，同时也受到社会政治氛围提倡病人自由和精神药物取得重大进展的影响，两波去机构化运动（deinstitutionalization movement）在美国浩浩荡荡开展起来，其结果一直持续到今天。现在我将结合我在美国得克萨斯州一家精神心理医院，也叫做心理健康医院（Mental Health Hospital）的住院部（In-patient Department），日间住院（Partial Hospitalization Program), 和高强度门诊部（Intensive Outpatient Program) 工作经历，来介绍如今美国医院里的心理健康服务，和其中应用最多的团体心理治疗。除了我所在医院外，我也参观过美国不同的精神医院，睡眠诊所，行为健康诊所，这些机构都会提供IP, PHP, 和IOP这三个治疗服务项目。在这三个部门提供心理咨询服务的过程中，我们心理治疗师80%的时间是用于进行团体治疗。下面，我将依照接收患者症状程度从轻到重简要介绍三个项目。
高强度门诊部（Intensive Outpatient Program) IOP
An intensive outpatient program (IOP) is a kind of treatment service and support program used primarily to treat eating disorders, bipolar disorder (including mania; and for types I and II), unipolar depression, self-harm, and chemical dependency that does not rely on detoxification.
这个项目的病人除了常见的抑郁症（中度），焦虑症（重度），和物质成瘾外，还会见到双相障碍，进食障碍，各类人格障碍，比如边缘型人格障碍的患者。在这个部门的病人的心理健康状态相对趋于稳定，比如抑郁症有自杀意图（suicide ideation)的病人只是有这种习惯性的想法闯入脑海，他们自己能够主观分辨这只是一种自我毁灭想法，不会认为是一种需要被执行的命令，这种想法持续短暂一段时间即可被消退。比如物质成瘾的患者，他们还是有很强烈的欲望去吸食毒品，但是他们能够利用身边的资源让这个欲望被主动消退的。
IOP 项目的病人，每周进行5天的门诊治疗，一般持续2-3周。门诊治疗包含精神治疗和心理治疗。精神治疗为每周一次30分钟左右的与精神科医生（psychiatrist）的面谈，主要的谈话内容为药物的疗效，医生会判断病人的比如睡眠状况，戒断反应的监控，对药物进行剂量或者品类的调整。另外一大部分为心理治疗。心理治疗部分为每天3个小时的团体治疗。我所在的医院每个治疗小组为8-10人的开放式小组，不断会有新人进组，有陆续达到治疗标准离组或者自行离开的病人。医院所采用的心理治疗流派受保险公司的规定为CBT和DBT，即认知行为治疗和辩证行为治疗。其中2个小时为process group，由心理治疗师带领的围绕患者各自问题的半开放式讨论。由于项目时间短，强度高，治疗师主要聚焦治疗结果，也就是症状程度减轻。治疗师除了CBT和DBT还会应用团体治疗的技术来促进小组的进步，比如，组内情感雕塑（feelings sculpting）来强化群体内部的连接感等。另一个小时为psychoeducation group，这里治疗师会介绍一些症状减轻的技术，比如正念冥想（mindfulness meditaition), 小型心理剧(mini-psychodrama) ，瑜伽（yoga）和病人共同练习。
IOP项目的病人，在离开项目前会被要求继续长程心理治疗（long-term aftercare plan）。这种治疗一般为一对一个体心理咨询，定期精神科医生访问，和社区无心理从业者领导的团体支持小组（community support group）构成。一对一个体心理咨询在初期大部分为一周两次的心理咨询，由病人自己选择的私人执业的硕士级别心理咨询师（licensed professional counselor，licensed clinical social worker，licensed marriage and family therapist）或者博士级别的心理学家（licensed psychologist）提供，待病情稳定后，逐渐会转化为一周一次的我们所熟知的心理咨询。依据病人的状况，他们服用药物的数量会慢慢减少，这时候只要一个月见一次精神科医生。社区的团体支持小组为同质支持小组，也就是他们的心理问题或者人群背景有共同点，比如酗酒会参加戒酒会（alcoholics anonymous), 比如LGBTQ+会加入性少数支持小组。这样的小组能够减轻羞耻感，并且很快的融入，不用过多解释自己的心路历程就能得到大家的理解。
IOP项目的费用为每天 280 美元。有的人自付（pay out of pocket），有的人和保险公司共同承担（co-pay），大部分人都会有不错的保险全额承担（coverage in full）。
日间住院（Partial Hospitalization Program) PHP
PHP programs are available for the treatment of alcoholism and substance abuse problems, Alzheimer's disease, anorexia and bulimia, depression, bipolar disorder, anxiety disorders, schizophrenia, and other mental illnesses. Partial hospitalization focuses on the overall treatment of the individual and is intended to avert or reduce in-patient hospitalization.
PHP项目的病人疾病程度要明显严重于IOP项目。除了常见的抑郁症（重度），焦虑症（重度）和物质滥用外。还会出现有精神错乱（psychotic episode）不间断发作的病人，比如，有一次我遇到一个病人说他已经康复了，因为他看到他妈妈带着上帝到他跟前来赶走了他的病魔，嚷嚷着要出院；有用指甲乘治疗师不注意把自己的大腿划得满是红斑的病人；有在分享自己被虐待经历时候躺在地上尖叫的病人。这些病人往往都是从住院部刚刚转移来的，跟我们传统意义上的精神病患者区分不大。与住院部病人的区别是，他们的症状相对轻可以被控制，发病频率小，有想要自主改变的愿望。与IOP病人的区别是，有一部分病人还无法主观控制他们的想法，比如当他们有自杀念头的时候，有可能会发展成自杀计划（suicidal plan），或者有自残念头（self-harm ideation）会发展成自残行为（self-harm behavior）。
PHP 项目的病人，每周进行5-7天的治疗，一般持续4-6周。治疗包含精神治疗和心理治疗。精神治疗为每周3次每次30分钟左右的与精神科医生（psychiatrist）的面谈，主要的谈话内容为药物的疗效和副作用，由于这个阶段病人的症状需要很大的监控，医生会使用比较多的剂量和复杂药物的结合。另外一大部分为心理治疗。心理治疗部分为每天4个小时的团体治疗，有的病人会额外要求个体治疗。还有的情况会根据病人需求进行每周一次的家庭治疗。团体治疗为3个小时的process group，1个小时的psychoeducation group，也是采用CBT,DBT技术。在这个阶段，心理治疗师会花更多的时间在每一个个体身上，因为病人往往社会性和人际间情感感受能力不够，还没有形成团体治疗所需要的组内连接感（cohesiveness）和相互受益（mutually benefit）的治疗感。很多时候，治疗师是在鼓励病人学会怎么做心理咨询，和培养病人怎么从心理咨询中受益，而不是仅仅把精神病药物作为解决问题的方法。这些工作会为病人后期的心理康复打下基础。
PHP项目病人在结束项目前会被要求参加IOP项目作为回归社会的过渡。也有些拒绝IOP项目的病人会直接开始长程心理治疗。
PHP项目的费用为每天360美金。同样有不同支付方式。
住院部（In-patient Department）IP
IP specializes in the temporary care of residents who, as a result of a psychological disorder, require routine assistance, treatment, or a specialized and controlled environment. Patients are often admitted on a voluntary base, but people whom psychiatrists believe may pose a significant danger to themselves or others may be subject to in voluntary commitment.
住院部的病人主要是分为会对自己和对他人造成严重伤害的病人。有吸食毒品出现幻觉被警察送来做排毒的（detoxification）的病人，有自杀行为被家人送来的严重抑郁症患者，有被家庭医生（family physician）“建议”做个精神诊断从而因为严重精神病被接受入院的，也有部分常年精神病反复发作把医院当作短期解决问题手段的病人。我在住院部遇到的什么样的患者都有，有集团老总晚年抑郁觉得人生没有方向天天寻死的，有路过护士岛时跳进去暴揍其中一个他从未见过但是觉得他要杀害他的，也有常年被家人虐待的。
IP治疗为10-14天的全封闭式住院治疗。也分为精神治疗和心理治疗，还会有常规内科治疗。精神治疗除了精神科医生外，还会有执业护理医师（psychiatric nurse practitioner）的参与。每个精神科医生与护理医师相互合作负责两个组大约20个病人，医生在出院入院和院中会进行三次会谈，其他时间，由护理医师来监控病人精神病症状。每个unit也会有常规的护士来监督病人的健康状况，当病人需要医学服务时，也可以寻求院内的内科医生的帮助。心理治疗每天2个小时。一个小时的therapy和一个小时的psychoeducation。这个阶段的病人心理很不稳定，在做治疗的时候治疗师的主要目的是创造一个安全友善的氛围，让病人学会倾听和述说，学会尊重他人，和大量的心理健康教育。在这个阶段由于结构的局限性，治疗师不会涉及深层次的心理分析，更不会去揭露病人的创伤历史。
病人出院主要有两个方案，一个是对求助意愿高，精神症状可受药物控制的病人被建议接受PHP项目治疗。另一种对于抵制型的病人，比如长期自残，和长期吸毒，患者会被建议转去疗养行治疗中心（residential treatment center）进行长期3-12个月的康复治疗。这类远离尘嚣的疗养所风景优美，靠近大自然，治疗的内容跟PHP 很类似，但有更多多样性。比如包含马术治疗 （Euqine therapy），比如经颅磁刺激技术（Transcranial Magnetic Stimulation ）TMS来重新改变大脑的神经活动。
IP项目费用为每天1000-1200美元。同样有不同方式支付。
这基本就是美国在去机构化运动后，医院里面精神心理健康服务的大概模式。从三个项目可见，不同的治疗人群导致不同的团体治疗模式的使用。团体治疗的应用在很大程度上提高了治疗的效率。比如治疗师说的话从病人嘴里说出来的对其他病人的意义更大，比如团体这种特有的社会性，能够让病人在组内习得的人际间技能很快的应用到现实社会中，父母子女，朋友同事关系中，比如团体能消除个体的孤独感，从而更有动力更受鼓舞的去主动的改变自己心理健康。
总之，分流分级后的团体治疗除了能够应对不同程度患者的需求外，实际上还能节约人力成本，满足专业心理咨询师缺乏的局面，为患者省了很大一笔心理治疗费用。
参考文献：
1，Smith, George; Ruiz-Sancho, Ana; Gunderson, John (Apr 2001). "An intensive outpatient program for patients with borderline personality disorder". Psychiatric Services. 52 (4): 532–533. doi:10.1176/appi.ps.52.4.532. PMID 11274503.
2，Davidson, Larry; Rakfeldt, Jaak; Strauss, John (editors) (2010). The Roots of the Recovery Movement in Psychiatry: Lessons Learned. John Wiley and Sons. pp. 150. ISBN 978-88-464-5358-7.
3，Rooney, Anne (2009). The History of Medicine. p. 191. ISBN 978-1448872282. |
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