设为首页|收藏本站|
发帖
登录 注册
西兔生活网 › 华人生活 › 移民签证 › 社保系列科普——详述医疗保险
回复 发帖
返回列表 发新帖
开启左侧

[问答] 社保系列科普——详述医疗保险

[复制链接]
1397 0
上山打老虎007 发表于 2021-1-25 03:42:10 | 只看该作者 打印 上一主题 下一主题
 
点上方可关注，每周解读一点社保和公积金知识
我是社保专员，下面以我自己的经验，来解读下好的政策。
社保系列科普——详述医疗保险 第1张图片 前言

在社保系列前三篇文章里，咱们已经初步了解了社保里失业、养老、工伤的作用，知晓了以下几点：
一是失业时，并不能直接领取失业金；
二是养老待遇的计算，的确是一件非常复杂的事；
三是工伤的范围，以及如何申报工伤；
今天本文咱们把目光转向医疗，了解下医疗保险是什么，怎么参加，怎么缴费、怎么计算、享受什么样的医疗待遇等问题。
    文章较长，大概3000字请大家耐心阅读不过耗时不多预计阅读时间7~10分钟
01 先来一个彩蛋

社保系列科普——详述医疗保险 第2张图片 大家之前很关心，因病住院时，如何计算个人最终的支付金额？
我想了下，现在举个例子：
假设职工小A，因病在二级医院住院12天，共花费医疗费用48000元。经查阅资料，当地二级医院社会统筹基金起付线为1500元，报销封顶线为60000元，具体支付比例见下图。
另外假设小A住院治疗的所有药品和医疗服务都在医保报销范围内（“两定点、三目录”内），那么小A经过医疗保险报销后，个人应该支付多少钱呢？
答：查阅上述表格里二级医院支付比例，计算如下：
1、起付线以下个人自付部分：
1500元
2、起付线至20000元中的个人自付部分：
（20000-1500）*15%=2775元
3、20000元至30000元中的个人自付部分：
（30000-20000）*10%=1000元
4、30000元至40000元中的个人自付部分：
（40000-30000）*8%=800元
5、40000元至封顶线的个人自付部分：
（48000-40000）*3%=240元
6、那么本次住院，小A经过医疗保险报销后，个人应该支付金额为：
1500+2775+1000+800+240=6315元
7、假如小A没有医疗保险，那么需要支付48000元的治疗费用。
8、对比的是，现在经过医保报销后，小A个人仅需要支付6315元。
这样，先把本文的结论提到前面：
医保非常重要，是国家给每个人在生病时，至少有保底的尊严和保障，从这一角度考虑，有条件就要入，没有条件创造条件也要入。
下面开始正文。
02 概念说明

我国现阶段的医疗保险制度：
以基本医疗保险为主体，各种形式的补充医疗保险（大额医疗保险、职工医疗互助保险、商业医疗保险等）为补充。
本文主要简述社保中的“基本医疗保险”的内容。
03 医保建立的基本原则

1、医疗保险具有社会保险的强制性、互济性、社会性等基本特征。
2、基本原则是“低水平、广覆盖”。
3、换个说法，就是“保”而不“包”。
04 无法用医保报销的几种情况

首先说一下，无法用医保报销的几种情况：
1、工伤的，应当从工伤保险基金中支付；
2、应当由第三人负担的，这的“第三人”主要是指由于侵权，导致参保人员受到伤害而产生的医疗费用。额外查了下资料，“第三人”不仅指自然人，也包括单位或者其他组织。
3、应当由公共卫生负担的，如前些年全国爆发的非典型肺炎，以及部分危害大的传染病等。
4、境外就医的。
05 如何参保及参保范围

基本医疗保险包括城镇职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险。
两者医疗保险不可以同时参加，只能选择其一进行参保。
不同人的参保范围：
1、当地行政区域内的职工和当地灵活就业人员，可以参保城镇职工基本医疗保险；
2、城镇居民和乡村居民、学生等参保城乡居民基本医疗保险。
3、在这里特别指出新生婴儿，在出生后即可申请办理社保卡，参加城乡居民基本医疗保险，享受医疗报销，大家留意下。一年缴纳一次，个人支付100多块钱，政府额外补贴400元左右。
06 医保的报销范围

简述为两定点、三目录：
即参保人在定点医院和定点药店发生的，符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目范围目录、医疗服务设施范围目录以及国家、省、市的其他有关规定的的医疗费用，按规定由基本医疗保险基金支付。
所以，要想医保报销的金额多：
1、务必选择医保定点医院和药店
2、另外用药时，可以提前告知医生，尽量使用医保用药目录内的药品


07 可以享受的医疗待遇

一是住院待遇。
    医保基金对起付标准以上、最高限额以下的住院医疗费用，给予一定比例的报销。
二是门诊特定病种待遇。
    部分诊断明确，治疗周期长，医疗费用高的疾病在门诊治疗的费用纳入医保支付范围。
三是普通门诊待遇。
    在门诊特定病种以外，报销参保人部分普通门诊医疗费用。
四是大病保险待遇。
    是在基本医疗保险的基础上，对大病患者发生的符合规定的高额医疗费用进行“二次报销”。如癌症，大病保险资金支付比例不低于50%，原则上，医疗费用额度越高支付比例越高。不同地区报销上限不同，从几十万到上百万都有。
五是退休后不再缴纳基本医疗保险费，终身享受医保待遇。
    但要达到法定退休年龄时，累计缴费达到国家规定年限（累计缴费一般为20年或25年）
08 怎么缴费和缴费年限

城镇职工基本医疗保险
1、职工基本医疗保险基金分为个人账户和社会统筹基金。
2、个人按工资的2%缴纳。
    资金进入个人账户，资金专用于医疗费用支出，可以日常使用，也可以继承，但一般不得提取出来。
3、单位按7%的比例缴纳
    其中部分资金按比例划转，进入个人账户的部分，剩余部分进入社会统筹基金。
4、退休人员个人不缴纳基本医疗保险费。
    但要求退休时，累计医保缴费年限应达到规定（一般为20年或25年）。
城乡居民基本医疗保险
1、居民基本医疗保险基金没有个人账户，资金全部进入社会统筹基金。
2、一年缴纳一次，一般为下半年缴费
3、不同地区规定不同，个人支付100多块钱，政府额外补贴400元左右。
小结论，以上缴费可以看出：
    城镇职工医保最接近真正的“保险”，即医保资金几乎全部来自参保人的缴费，同时每一位参保人都享有使用这笔资金的权益。而城乡居民医保由于涉及较多的财政补贴，福利色彩更为浓厚。
这也是为什么文章开头所说，医保非常重要，是国家给每个人在生病时，至少有保底的尊严和保障，在这一角度考虑，有条件就要入，没有条件创造条件也要入。
09 总结

只要有可能，一定要上一份医保。
至于选择哪种方式缴纳医保，可以按照自己的选择来：
1、如果为了省钱，参加城乡居民医疗保险是最简单的，相对应的，报销比例稍低。
2、有条件的，一定上职工医疗保险（包含灵活缴费人员），缴费水平稍高，但报销比例更高。
3、商业医疗保险是两种保险的有效补充，可以实现二次报销，有条件的也可以考虑一下。
2019年，今年省医保将落实下面几项实事，咱们拭目以待：
1、防治癌症等重大疾病，居民大病保险最低档报销比例由50%提高到60%，最高档报销比例达到75%
2、将高血压、糖尿病等慢性病门诊用药纳入医保报销
3、将脑瘫、自闭症等儿童必需的康复项目纳入医保支付范围
4、扩大异地就医联网覆盖面，异地联网定点医疗机构扩大到1100家以上，便利于流动人口和随迁老人


如果你觉得这篇回答内容对你有帮助

晓虎在这里想邀请你帮两个忙:
1、左下点个赞~~
2、关注 @晓虎解读五险一金


上一篇：奥塔哥大学2021年博士研究生招生简章
下一篇：一没移民，二没有双重户口，而且还好好的活在这世上，户口突然被注销？当事人曾多次实名举报当地公安局
标签：社保初步了解我自己自己的公积金
@
免
责
声
明
1.西兔生活网 CTLIVES 内容全部来自网络;
2.版权归原网站或原作者所有;
3.内容与本站立场无关;
4.若涉及侵权或有疑义，请点击“举报”按钮，其他联系方式或无法及时处理。
举报

关联主题
回复

使用道具 举报

 
返回列表
高级模式
B Color Image Link Quote Code Smilies
您需要登录后才可以回帖 登录 | 立即注册

本版积分规则

上山打老虎007白金会员

0关注

7粉丝

452帖子

热门图文
热门帖子
排行榜
  • 日
  • 周
  • 月
活跃网友
返回顶部快速回复上一主题下一主题返回列表APP下载手机访问
Copyright © 2016-2028 CTLIVES.COM All Rights Reserved.  西兔生活网  小黑屋| GMT+8, 2024-4-30 00:33