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[问答] 山东单县医保结算造出「脑中风」村，超 2000 村民医保结算 ...

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9zero 发表于 2021-10-21 00:58:04 | 只看该作者 打印 上一主题 下一主题
 
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太离奇！山东出现“全村脑中风”，有人去世后仍有医保结算记录，初步调查结果来了

脑中风既不是传染病也不是地方病，但在山东单县有一整个村几乎都“得病”了……
近日，有群众反映称，在山东菏泽单县莱河镇崔口村，大多数村民名下的城乡居民医保账户近五年来莫名出现多次脑中风的医保结算记录。
记者调查发现，有孩子刚刚5岁就有了脑中风的医保结算记录；有老人去世很长时间后仍有48次医保消费；而有的村民常年在外务工，一次也没有去过村里的卫生室，名下的医保账户也出现了脑中风的结算记录。

山东单县医保结算造出「脑中风」村，超 2000 村民医保结算 ... 第1张图片
究竟是谁在骗取医保资金？

今年7月，山东菏泽单县莱河镇崔口村村民陈士勇在单县中心医院做了一台急性阑尾炎手术，出院后他到村卫生室继续输液治疗，却意外发现自己的城乡居民医保账户上没有钱。
随后，他找到单县医疗保障局，查询发现，自己的医保账户竟然被多次盗用。他告诉记者：“这两年我长期在外面打工，没在家，新农合（城乡医保）我始终没有用过，并且我们家人都参加了新农合（城乡医保），都有各自的医保账号，所以我的家人不会用我的账号去买药的。”

山东单县医保结算造出「脑中风」村，超 2000 村民医保结算 ... 第2张图片

崔口村多名村民联名向新闻单位反映问题，希望上级部门重视并彻查真相（总台央广记者 管昕 摄）

陈士勇称，自己没有脑中风病史，但医保结算清单显示，他曾因患有脑中风，并多次在崔口村卫生室有过医保结算记录，而他本人却对此毫不知情。他此前投保的商业健康保险，也因自己的所谓“脑中风”医保记录而被拒赔。他说：“参保之前，我本人没有任何病状。但保险公司给我打电话，说我的这个保单不能理赔，之前投保有个先前告知，其中就有脑中风不能参与投保，说我违背了先前告知。”

山东单县医保结算造出「脑中风」村，超 2000 村民医保结算 ... 第3张图片

崔口村村民陈士勇曾购买商业健康保险，但因脑中风的医保结算记录被保险公司拒赔（总台央广记者 管昕 摄）

根据陈士勇提供的医保结算清单，2016年2月至2019年12月，他有过16次脑中风的医保结算记录，医疗机构名称为崔口卫生室，经办机构名称为单县医保局。
陈士勇通过查询还发现，他的妻子、二弟、三弟等家人，也都有所谓“脑中风”的医保结算记录，尤其是其二弟陈士庚已在外务工多年，从未在村卫生室看过病。
此事在村里炸开了锅，更多村民查询发现，在自己不知情的情况下，就得了所谓“脑中风”，而且大多数都是在崔口村卫生室报销结算的，涉及村民竟达2000多人。
村民张东彪说：“我们一家12口人，8口人是脑中风。2015年以后，我一次都没去过崔口卫生室，2016年至2020年，都有给我处方，名义就是脑中风。”
拿着一张张医保结算清单，村民陈雪侠告诉记者，她查询发现全家9口人都有所谓“脑中风”的医保结算记录，其中包括当时只有5岁的女儿。她说：“俺全家9口人都是脑中风。记录上显示，2016年开始给报的脑中风。你看，俺小孩2011年出生，2016年3月22日就给俺小孩写的脑中风，才5岁的孩子。”
更让人难以置信的是，有村民去世后还有医保消费。村民陈士印告诉记者，他的母亲孙富梅今年3月就去世了，医保记录显示此后竟然还有48个医保结算记录。他说：“去世之后，你看，从3月开始一直延续到今年6月。人都不在了，后续又有好几十条脑中风的拿药记录。人都去世了，她不可能再去看病。”

山东单县医保结算造出「脑中风」村，超 2000 村民医保结算 ... 第4张图片

崔口村村民孙富梅2021年3月去世，但4月至6月仍有医保消费记录（央广网发 孙富梅家属供图）

陈士印称，他的母亲生前没有得过脑中风，而且一直和他在城里住，近几年也没有去过崔口村卫生室看病拿药。

山东单县医保结算造出「脑中风」村，超 2000 村民医保结算 ... 第5张图片

孙富梅的儿子陈士印拿出已去世母亲的医保结算清单，上面显示，母亲去世后数月仍有医保报销产生（总台央广记者 管昕 摄）

采访中，多位村民担心，脑中风的医保结算记录，会影响正常的升学就业、参军、保险赔付等。而村民们更关心的是，医保账户被盗刷的背后，被套出的钱究竟流向了何方？
事情暴露后，据单县相关部门初步排查，崔口村2000多名村民起码有37000多条医保结算记录存在问题。而且不仅这个村，类似情况在其他村庄也不同程度存在。
村民陈士勇说，事发后，他就此质问崔口村卫生室负责人朱爱菊，对方解释说是因为医保系统出错，并带着礼物到他家里做工作，让他不要声张；而村卫生室的上级单位莱河镇卫生院的院领导也多次找到陈士勇，希望私了，不要扩散此事的影响。陈士勇告诉记者：“8月9日我找到医保局反映给领导，医保局也没有说怎么处理。卫生室说，这些处方是从门诊上出来的，还是从莱河镇卫生院出来的，现在不清楚。”
崔口村卫生室法定代表人刘夫华自称常年在外打工，平时负责卫生室的是妻子朱爱菊。刘夫华告诉记者，令他也不明白的是，他们一家人也莫名其妙出现了脑中风医保结算记录。他说：“我们只是输入药名，直接就报销了。其他所有的程序，我们也看不到，什么病名，我们操作不了。一个小小的诊所，我们都不知道这是怎么产生的。”

山东单县医保结算造出「脑中风」村，超 2000 村民医保结算 ... 第6张图片

单县基层医疗卫生机构管理信息系统页面，只要输入村民姓名和身份证号，村医就可以开处方药物（总台央广记者 管昕 摄）

刘夫华声称要把县里有关部门告上法庭。他给记者出示的行政起诉状显示，自2016年至2019年，村卫生室开出的处方与医保报销系统记载的不符，经查询，被告的管理系统出现明显错误，显示疾病名称为脑中风，占比达到90%以上，经过核实脑中风疾病记录达到37567条。
采访中，单县医疗保障局相关负责人李鹏向记者证实，不仅仅是崔口村，莱河镇12个村卫生室中，7个存在这样的情况，而且不仅仅是莱河镇，其他乡镇也不同程度存在类似现象。涉及这么大面积，这么多人，的确很异常。李鹏说：“我们从系统中调取了数据，梳理出37000多条记录，涉及村民2000多名。”

山东单县医保结算造出「脑中风」村，超 2000 村民医保结算 ... 第7张图片

有村民的医保结算记录显示，曾被陈李庄村卫生室以器官移植为名报销结算（总台央广记者 管昕 摄）

一个村庄出现这么多“脑中风”患者，医保部门为何未及时发现并纠正？李鹏称，医保部门每月只审核乡镇卫生院上报的医保结算数据，不具体审核村级卫生室的相关数据。他说：“乡镇所有的卫生室，医保是统一结账，报到乡镇卫生院，卫生院进行初审，给他们打个汇总单，再报到我们这边。我们只审乡镇卫生院。”
单县卫生健康局主任科员郑效坤告诉记者，目前当地公安机关已介入调查，并对相关人员采取强制措施。他说：“看是不是涉嫌套医保。如果人家根本没去（卫生室）就这样，那这是个人行为，还是其他人的行为？公安部门正在落实这个问题。”

山东单县医保结算造出「脑中风」村，超 2000 村民医保结算 ... 第8张图片

单县莱河镇崔口村卫生室（总台央广记者 管昕 摄）

针对此事，中国社科院健康业发展研究中心副主任陈秋霖分析说，仅靠村医个人是无法操作这么大范围、这么重疾病骗保的，调查的关键在于，大量问题医保结算记录的背后，被套出的药和钱究竟流向了何方？他说：“对于一些重大疾病，村医就没有处方权，他只能是（负责）一些常见病或者慢性病。关键要调查的是，在这个过程当中，村医有没有拿到钱，处方开出去以后，这个药是谁给的。这里面核心的还是信息化监管以后，有没有预警分析的问题。”

山东单县医保结算造出「脑中风」村，超 2000 村民医保结算 ... 第9张图片
国家医保局派工作组督办

据新华社18日晚消息，国家医疗保障局基金监管司负责人表示，国家医保局高度重视社会反映的山东省菏泽市单县城乡居民医保涉嫌欺诈骗保问题，迅速责成山东省医疗保障局查明情况，依法依规严肃处理，并派出工作组，奔赴山东省单县进行现场督办。同时，要求山东省医疗保障局严格落实2021年打击欺诈骗保专项整治工作要求，聚焦“假病人、假病情、假票据”等欺诈骗保行为，以案为鉴，举一反三，在全省范围内加大监管力度，严肃查处各类医保欺诈骗保行为，切实维护医保基金安全。
据单县发布18日发布，针对媒体报道的单县城乡医保结算有关问题，菏泽市委、市政府高度重视，责成单县县委、县政府在全县开展起底式彻查。
单县县委、县政府迅速成立由县纪委监委、公安局、卫健局、医保局等部门组成联合调查组，针对反映的问题逐一调查核实，对违纪违规等问题一查到底、严肃处理，对涉嫌刑事犯罪的，坚决依法予以打击，绝不姑息。
经调查核实，群众疾病名称在村级卫生室医疗结算系统中登记的错误信息已纠正，并向群众进行了解释说明。根据初步调查结果，县卫健局对当事人作出了“暂扣乡村医生执业证书”的处理决定，县医保局责成乡镇卫生院暂停了莱河镇有关村卫生室医保报销资格。
联合调查组将对造成错误信息的相关机构和人员，进一步依纪依规依法作出严肃处理。针对村医涉嫌盗刷居民医疗保险门诊统筹金的问题，公安机关已依法对其进行传唤，开展了调查取证等工作。目前，案件正在办理中。

山东单县医保结算造出「脑中风」村，超 2000 村民医保结算 ... 第10张图片

编辑|程鹏 杜波 易启江 王嘉琦
校对|段炼
封面图片来源：总台央广记者 管昕 摄

山东单县医保结算造出「脑中风」村，超 2000 村民医保结算 ... 第11张图片
每日经济新闻综合自央广网、新华社、单县发布


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标签：山东菏泽调查结果莱河镇传染病大多数
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镜墨鸦 发表于 2021-10-21 00:58:43 | 只看该作者
 
为知友补充更多信息：
太离奇！山东出现“全村脑中风”，有人去世后仍有医保结算记录，初步调查结果来了

脑中风既不是传染病也不是地方病，但在山东单县有一整个村几乎都“得病”了……
近日，有群众反映称，在山东菏泽单县莱河镇崔口村，大多数村民名下的城乡居民医保账户近五年来莫名出现多次脑中风的医保结算记录。
记者调查发现，有孩子刚刚5岁就有了脑中风的医保结算记录；有老人去世很长时间后仍有48次医保消费；而有的村民常年在外务工，一次也没有去过村里的卫生室，名下的医保账户也出现了脑中风的结算记录。

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究竟是谁在骗取医保资金？

今年7月，山东菏泽单县莱河镇崔口村村民陈士勇在单县中心医院做了一台急性阑尾炎手术，出院后他到村卫生室继续输液治疗，却意外发现自己的城乡居民医保账户上没有钱。
随后，他找到单县医疗保障局，查询发现，自己的医保账户竟然被多次盗用。他告诉记者：“这两年我长期在外面打工，没在家，新农合（城乡医保）我始终没有用过，并且我们家人都参加了新农合（城乡医保），都有各自的医保账号，所以我的家人不会用我的账号去买药的。”

第24张图片

崔口村多名村民联名向新闻单位反映问题，希望上级部门重视并彻查真相（总台央广记者 管昕 摄）

陈士勇称，自己没有脑中风病史，但医保结算清单显示，他曾因患有脑中风，并多次在崔口村卫生室有过医保结算记录，而他本人却对此毫不知情。他此前投保的商业健康保险，也因自己的所谓“脑中风”医保记录而被拒赔。他说：“参保之前，我本人没有任何病状。但保险公司给我打电话，说我的这个保单不能理赔，之前投保有个先前告知，其中就有脑中风不能参与投保，说我违背了先前告知。”

第25张图片

崔口村村民陈士勇曾购买商业健康保险，但因脑中风的医保结算记录被保险公司拒赔（总台央广记者 管昕 摄）

根据陈士勇提供的医保结算清单，2016年2月至2019年12月，他有过16次脑中风的医保结算记录，医疗机构名称为崔口卫生室，经办机构名称为单县医保局。
陈士勇通过查询还发现，他的妻子、二弟、三弟等家人，也都有所谓“脑中风”的医保结算记录，尤其是其二弟陈士庚已在外务工多年，从未在村卫生室看过病。
此事在村里炸开了锅，更多村民查询发现，在自己不知情的情况下，就得了所谓“脑中风”，而且大多数都是在崔口村卫生室报销结算的，涉及村民竟达2000多人。
村民张东彪说：“我们一家12口人，8口人是脑中风。2015年以后，我一次都没去过崔口卫生室，2016年至2020年，都有给我处方，名义就是脑中风。”
拿着一张张医保结算清单，村民陈雪侠告诉记者，她查询发现全家9口人都有所谓“脑中风”的医保结算记录，其中包括当时只有5岁的女儿。她说：“俺全家9口人都是脑中风。记录上显示，2016年开始给报的脑中风。你看，俺小孩2011年出生，2016年3月22日就给俺小孩写的脑中风，才5岁的孩子。”
更让人难以置信的是，有村民去世后还有医保消费。村民陈士印告诉记者，他的母亲孙富梅今年3月就去世了，医保记录显示此后竟然还有48个医保结算记录。他说：“去世之后，你看，从3月开始一直延续到今年6月。人都不在了，后续又有好几十条脑中风的拿药记录。人都去世了，她不可能再去看病。”

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崔口村村民孙富梅2021年3月去世，但4月至6月仍有医保消费记录（央广网发 孙富梅家属供图）

陈士印称，他的母亲生前没有得过脑中风，而且一直和他在城里住，近几年也没有去过崔口村卫生室看病拿药。

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孙富梅的儿子陈士印拿出已去世母亲的医保结算清单，上面显示，母亲去世后数月仍有医保报销产生（总台央广记者 管昕 摄）

采访中，多位村民担心，脑中风的医保结算记录，会影响正常的升学就业、参军、保险赔付等。而村民们更关心的是，医保账户被盗刷的背后，被套出的钱究竟流向了何方？
事情暴露后，据单县相关部门初步排查，崔口村2000多名村民起码有37000多条医保结算记录存在问题。而且不仅这个村，类似情况在其他村庄也不同程度存在。
村民陈士勇说，事发后，他就此质问崔口村卫生室负责人朱爱菊，对方解释说是因为医保系统出错，并带着礼物到他家里做工作，让他不要声张；而村卫生室的上级单位莱河镇卫生院的院领导也多次找到陈士勇，希望私了，不要扩散此事的影响。陈士勇告诉记者：“8月9日我找到医保局反映给领导，医保局也没有说怎么处理。卫生室说，这些处方是从门诊上出来的，还是从莱河镇卫生院出来的，现在不清楚。”
崔口村卫生室法定代表人刘夫华自称常年在外打工，平时负责卫生室的是妻子朱爱菊。刘夫华告诉记者，令他也不明白的是，他们一家人也莫名其妙出现了脑中风医保结算记录。他说：“我们只是输入药名，直接就报销了。其他所有的程序，我们也看不到，什么病名，我们操作不了。一个小小的诊所，我们都不知道这是怎么产生的。”

第28张图片

单县基层医疗卫生机构管理信息系统页面，只要输入村民姓名和身份证号，村医就可以开处方药物（总台央广记者 管昕 摄）

刘夫华声称要把县里有关部门告上法庭。他给记者出示的行政起诉状显示，自2016年至2019年，村卫生室开出的处方与医保报销系统记载的不符，经查询，被告的管理系统出现明显错误，显示疾病名称为脑中风，占比达到90%以上，经过核实脑中风疾病记录达到37567条。
采访中，单县医疗保障局相关负责人李鹏向记者证实，不仅仅是崔口村，莱河镇12个村卫生室中，7个存在这样的情况，而且不仅仅是莱河镇，其他乡镇也不同程度存在类似现象。涉及这么大面积，这么多人，的确很异常。李鹏说：“我们从系统中调取了数据，梳理出37000多条记录，涉及村民2000多名。”

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有村民的医保结算记录显示，曾被陈李庄村卫生室以器官移植为名报销结算（总台央广记者 管昕 摄）

一个村庄出现这么多“脑中风”患者，医保部门为何未及时发现并纠正？李鹏称，医保部门每月只审核乡镇卫生院上报的医保结算数据，不具体审核村级卫生室的相关数据。他说：“乡镇所有的卫生室，医保是统一结账，报到乡镇卫生院，卫生院进行初审，给他们打个汇总单，再报到我们这边。我们只审乡镇卫生院。”
单县卫生健康局主任科员郑效坤告诉记者，目前当地公安机关已介入调查，并对相关人员采取强制措施。他说：“看是不是涉嫌套医保。如果人家根本没去（卫生室）就这样，那这是个人行为，还是其他人的行为？公安部门正在落实这个问题。”

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单县莱河镇崔口村卫生室（总台央广记者 管昕 摄）

针对此事，中国社科院健康业发展研究中心副主任陈秋霖分析说，仅靠村医个人是无法操作这么大范围、这么重疾病骗保的，调查的关键在于，大量问题医保结算记录的背后，被套出的药和钱究竟流向了何方？他说：“对于一些重大疾病，村医就没有处方权，他只能是（负责）一些常见病或者慢性病。关键要调查的是，在这个过程当中，村医有没有拿到钱，处方开出去以后，这个药是谁给的。这里面核心的还是信息化监管以后，有没有预警分析的问题。”


国家医保局派工作组督办

据新华社18日晚消息，国家医疗保障局基金监管司负责人表示，国家医保局高度重视社会反映的山东省菏泽市单县城乡居民医保涉嫌欺诈骗保问题，迅速责成山东省医疗保障局查明情况，依法依规严肃处理，并派出工作组，奔赴山东省单县进行现场督办。同时，要求山东省医疗保障局严格落实2021年打击欺诈骗保专项整治工作要求，聚焦“假病人、假病情、假票据”等欺诈骗保行为，以案为鉴，举一反三，在全省范围内加大监管力度，严肃查处各类医保欺诈骗保行为，切实维护医保基金安全。
据单县发布18日发布，针对媒体报道的单县城乡医保结算有关问题，菏泽市委、市政府高度重视，责成单县县委、县政府在全县开展起底式彻查。
单县县委、县政府迅速成立由县纪委监委、公安局、卫健局、医保局等部门组成联合调查组，针对反映的问题逐一调查核实，对违纪违规等问题一查到底、严肃处理，对涉嫌刑事犯罪的，坚决依法予以打击，绝不姑息。
经调查核实，群众疾病名称在村级卫生室医疗结算系统中登记的错误信息已纠正，并向群众进行了解释说明。根据初步调查结果，县卫健局对当事人作出了“暂扣乡村医生执业证书”的处理决定，县医保局责成乡镇卫生院暂停了莱河镇有关村卫生室医保报销资格。
联合调查组将对造成错误信息的相关机构和人员，进一步依纪依规依法作出严肃处理。针对村医涉嫌盗刷居民医疗保险门诊统筹金的问题，公安机关已依法对其进行传唤，开展了调查取证等工作。目前，案件正在办理中。

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封面图片来源：总台央广记者 管昕 摄

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每日经济新闻综合自央广网、新华社、单县发布
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板凳
雷伤time 发表于 2021-10-21 00:59:16 | 只看该作者
 
山东单县通报“全村脑中风”事件：村医涉嫌诈骗被刑拘

中新网10月20日电 据山东单县人民政府网站消息，单县联合调查组20日发布通报，10月19日，国家医保局、省医保局督导组进驻单县，现场督办媒体曝光的有关问题，并要求以案为鉴、举一反三，严肃查处基层医疗机构乱象和欺诈骗保行为，切实维护人民群众利益和医保基金安全。
经联合调查组初步调查，2016年至2019年间，单县基层卫生室在看病时需要使用“单县基层医疗卫生机构管理信息系统”，按照操作规程，村医需先登记疾病信息，方可开具处方，录入疾病信息可通过疾病编号、疾病名称拼音首字母两种方式。村医朱某菊没有按照操作规范如实录入正确的疾病名称，图省时省事，仅通过双击空格键等方式，将疾病编号为“0001”的“脑中风”直接默认生成疾病信息，致使大量村民被“脑中风”。目前，查实的错误信息已纠正。
据联合调查组核查，村医朱某菊贪图利益，存在利用虚报诊疗记录骗取居民基本医疗保险门诊统筹金的行为，每虚报1次诊疗记录，可套取5元诊疗费。2016年1月至2021年9月近六年间，该卫生室共有诊疗记录49633条，涉及总金额564395.29元，实际报销居民基本医疗保险门诊统筹金376968.03元(其中诊疗费248165元，药品128803.03元)。其中最大一笔诊疗费用50.2元，实际报销27.1元；最小一笔诊疗费用1.84元，实际报销0.92元。目前，单县公安机关正在对其冒用个人信息、虚报诊疗记录获取的违法收入逐项核实。
10月19日，单县公安局根据调查事实，依法将涉嫌诈骗的犯罪嫌疑人村医朱某菊刑事拘留。纪委监委审查调查组已进驻卫健、医保等单位开展调查工作，对发现的失职渎职等问题将严肃查处。同时，在全县开展基层医疗卫生机构整治和打击欺诈骗保专项行动，全面规范诊疗行为，进一步强化医保基金监管，完善基层医疗机构管理和医保基金监管长效机制，确保群众利益不受侵害。有关审查调查工作正在有序开展。
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地板
12589 发表于 2021-10-21 01:00:07 | 只看该作者
 
单县两千村民“脑中风”疑云，当地调查组介入   

“几乎每家每户都有，我们这个村都应该改名叫‘脑中风村’了。”
10月13日早9点，十多名来自单县莱河镇周庄村的村民拿着户口本，聚集在镇卫生院便民服务站门口，一边讨论着为什么村里数百人都有“脑中风”的诊疗记录，一边等着查询自己是否也有“脑中风”。
连续多天的村民排队查询是否“脑中风”，缘起于一例被拒的商业投保单。
今年7月底，与周庄相邻的单县崔口村村民陈士勇在单县中心医院做了阑尾炎手术，准备通过此前自己购买的商业保险进行索赔，因曾经诊断为“脑中风”被拒。
事后，陈士勇在莱河镇卫生院查询得知，自己曾在2019年至2020年间多次诊断为脑中风，就医机构为崔口卫生室，陈士勇又查询了家里人的医保信息，“我们一家10口人全是脑中风”。
据央广新闻报道，在山东菏泽单县莱河镇崔口村，大多数村民名下的城乡居民医保账户近五年来莫名出现多次脑中风的医保结算记录。
没病成了脑中风的事，在崔口村传开，没多久附近的石海村、黄庄村、姜庄村等也相继查出来没病成了“脑中风”的情况。
单县医疗保障局相关负责人称，初步排查，崔口村2000多名村民名下的城乡医保都有这一情况，共涉及37000多条存在问题的医保结算记录，其他村庄的7个卫生室也存在类似情况。
针对这一情况，单县医疗保障局局长吴凤芝告诉新京报记者，出现与事实不符的疾病名称或许是与早期使用的系统有关，可能是操作不当引起的，目前针对没病显示“脑中风”事件，及群众反映涉嫌骗保的问题，单县已联合公安、卫健委等相关部门，成立调查小组。同时，也将对系统内不该出现的疾病名称尽快上报菏泽市，为居民们消除影响。
10月15日，单县相关部门向新京报记者发布了相关情况通报称，接到群众举报后，县委、县政府高度重视，责成县公安局、卫健局、医保局、莱河镇党委政府等部门组成联合调查组，进行深入调查。     

经调查，群众疾病名称被误登记，系该村医在诊疗录入系统时未按照实际诊疗结果输入病名，违规操作导致群众误解。目前，错误信息已经更正。

县公安局在前期多次走访调查核实的基础上，已依法对莱河镇崔口卫生室负责人朱某某进行传唤，就门诊统筹金使用是否合规问题开展调查取证等工作。目前，此案正在调查中。  


第43张图片

10月13日，周庄村村民们聚集在莱河镇卫生院，探头看向窗口里的电脑，等待查询自己是否得了脑中风。 新京报记者 王瑞文 摄

保单索赔被拒：
莫须有的“脑中风”
两个孙子出生后，为了补贴家用，陈士勇离开老家单县，前往江苏的船厂做打磨工。
今年5月，厂里有消息说要招一批工人去新加坡务工，待遇从优，为期3年。陈世勇向厂里负责招工事宜的经理报名后，就返乡回家等待消息准备出国挣钱。
就在等待期间，陈士勇得了急性阑尾炎，在单县中心医院进行了阑尾炎手术，然后转入莱河镇卫生院治疗。
“2018年后我就不在家，没花过医保里的钱，这次一生病，打了五天针，医保账户里就没钱了”。为了节省开支，陈士勇想到之前购买的一份商业保险，于是申请理赔。
8月24日，保险公司发送给陈士勇的短信显示，陈士勇的索赔申请经审核，鉴于被投保人投保前诊断为脑中风，违反健康告知第4项，（目前或过往患有脑中风），公司对于此次赔偿申请不承担给付保险金的责任。此外，陈士勇的该份保单也因此退保。
正是这次被拒赔退保，陈士勇才知道自己曾被诊断为“脑中风”。
“脑中风很多都是嘴歪眼斜的，我身体挺好的，也从来没得过这个病。”陈士勇说，他随后在单县医保局进行查询后发现，自己早在2016年2月25日就已经得了“脑中风”，此外，在2017年至2019年间，以“脑中风”为名称的疾病诊疗记录多达15条。
感到不对劲儿后，陈士勇将一家10口人的信息都进行了查询，结果发现，一家人全是“脑中风”。二弟两口子在陕西宝鸡20多年，从来没用过家里的医保，系统里却出现了以脑中风为病名的报销。
陈士勇说，不光他因为“脑中风”无法出国务工，女儿想买商业保险，也买不成了。


第44张图片

莱河镇卫生院。新京报记者 王瑞文 摄

排队查病历：
镇卫生院成了村民“打卡地”
陈士勇家没病查出“脑中风”的事，在村里传开了。
今年国庆期间，不少外出打工的村民回家过节，听说了这事，也连忙去莱河镇卫生院查询。本该看病治疗的镇卫生院，如今成为村民们验证是否有“脑中风”的打卡地。
查询的结果让村民们难以接受。
据村民统计的名单显示，涉及错诊为“脑中风”事件的村民多达689名，“人数还一直在增加，这些都是查过有脑中风的。”
“几乎每家每户都有，我们这个村都应该改名叫脑中风村了。”村民们议论起来。
村民陈士印告诉记者，母亲孙富梅3月4日去世后，医保里的钱却被消费了，并且也查出来了“脑中风”疾病消费记录，“母亲一直跟我在城里生活，没在崔口卫生室拿过药。”
出现这一情况后，公安部门也介入调查，根据公安部门调取的消费记录显示：孙富梅去世后第2天起，出现了48条医保报销记录，最后一条报销记录截止到6月24日，每次报销的金额均在10元左右。


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村民孙富梅在今年3月4日去世后第2天起，仍出现了48条医保消费记录。受访者供图
新京报记者调查发现，没有在崔口卫生室看过病，但却出现了与病名不符的医保消费记录的情况并非少数。
村民陈保瑞一家四口也都被标注成了脑中风疾病，多条消费记录也均指向崔口卫生室，但他提出，一家人很少前往崔口卫生室拿药，“我们住在南城这边，都是在药店拿药。”
今年7月，陈保瑞的女儿曾在崔口卫生室拿了一卷医用胶布，用2元现金支付。但据他打印出来的医保报销记录显示：在2017年7月，其女儿曾有过3次消费记录，并且均有医保统筹支付总额与个人负担金额数据。

陈士勇因为有过脑中风的诊断记录导致保单被拒后，村民们都开始担心，被冠上不属于自己的疾病名称后，未来是否会有其他未知隐患。
村民江华的儿子在2017年5月出生，查询后的记录让她又气又恼，“2018年9月18日，就有一条脑中风的结算记录，这时候我孩子才1岁3个月。”
江华提到，两个儿子的户口并非属于莱河镇，也从未在崔口卫生室拿过药，“但脑中风的信息却被崔口卫生室录入进去了。”这让作为母亲的江华十分担忧，“孩子刚上幼儿园，不知道这个信息会不会影响孩子未来升学就业啥的。”


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村民江华的儿子在2017年5月出生，经过查询后他发现在2018年9月18日，刚刚一岁多的孩子就已经出现了脑中风结算记录。新京报记者 王瑞文 摄
“脑中风”诊疗记录：
3万余条多出自同一村卫生室
陈士勇提到，事情发生后，他向莱河镇卫生院和单县医保局都反映了这事，今年8月，莱河镇卫生院副院长董强和大队书记一起同他协商此事，“拿了2万块钱，想私了，我没同意。”
莱河镇卫生院副院长董强告诉新京报记者，得知此事后，他们也和单县医保局做了沟通，现在当地已经成立调查组。
一份9月18日的通话录音显示，董强回复称，事情发生后，已经让莱河镇卫生院对崔口卫生室进行了处理，并内部通报。“医保局介入了病名清单，开始排查调查，涉及的行政村共有2500人，把底单调出来。朱爱菊（崔口卫生室村医）也要移交公安机关。”
记者获取的近40份材料证据显示，大部分被冠以脑中风疾病的门诊记录多发生2016年至2019年间，就诊医疗机构多指向崔口卫生室。
10月13日，崔口卫生室法人代表刘福华向新京报记者介绍，从2008年实行新型农村合作医疗起，崔口卫生室进行人员整合，共有工作人员6名，自己任所长。后来卫生室效益不好，自己外出打工，卫生室实际的工作人员，就剩妻子朱爱菊一人。
刘福华表明，在得知有村民在卫生室看病成“脑中风”后，他们立马上报莱河镇卫生院，进行排查，“我们一家三口也是脑中风。”
刘福华从单县医保局获取的一份《有关疾病情况记录》表显示，经过统计，当地以脑中风疾病名称购药的信息多达37567条，绝大多数不符。
对于操作系统出现错误的问题，刘福华予以否认。他提出，此前开药时，都是输入药品名称即可，村卫生室的电脑根本看不到疾病名称。


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刘福华从单县医保局获取的一份《有关疾病情况记录》表显示，经过统计，当地以脑中风疾病名称购药的信息多达37567条，绝大多数不符。 受访者供图

刘福华发给记者的一份由朱爱菊陈述的材料中提到，朱爱菊在日常接诊时，她需要把开的处方对应的药上传到系统备案，该系统甚至是配置电脑都是由莱河卫生院提供的，在刚开始普及使用时并未经过系统培训。该系统操作简单，只需要录入身份信息和药品即可，因此不存在操作失误的可能。
朱爱菊在上述材料中陈述，此前在询问医保局专业技术人员时，他们也无法给出一个明确答复，只是怀疑系统出现漏洞，将上传药品胡乱匹配到“脑中风”形成默认诊断。
从2020年至今，异常显示脑中风的状况已消失，对此，朱爱菊怀疑，可能是在系统升级中将该漏洞修复了，“虽然系统一直在升级，但是操作流程没有变化，我一直是按常规流程操作的，这就更排除了因操作失误而导致本次事件发生的可能。”
村医违规疑云：
公安机关介入骗保调查
不过陈士勇质疑，崔口卫生室在村民们不知情的情况下开出了药品和消费记录，这是在套取国家的医保基金，是骗保行为，而莱河镇卫生院作为卫生室的直接管理者，没有尽到相应的责任。
除了“脑中风”，当地另一卫生室，陈李庄卫生室还出现了没病成器官移植患者的案例。


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有村民查询后发现，自己不光有脑中风，在2017年7月8日，还莫名成了器官移植患者。 受访者供图

一名菏泽当地的村卫生室负责人告诉记者，按照规定，卫生室医生通过医保系统进行开药拿药，在管理审核上相对严格，药品和疾病名称要相符，诊断也必须要按照实际情况，并且他们开具的处方也需要经过医保局审核，“如果不符或者瞎开药，那就是骗保行为了，会被查的。”
上述负责人指出，现在医保资金的监管严格，在菏泽当地很多卫生室都配备统一的网线和系统，实现了省市联网，其所在的卫生室拿药，必须本人使用，还安装了人脸识别系统。
另一名常年在乡镇卫生院工作的医生认为，病名写错出现在卫生室其实很常见，“一般都有省内统一的报销系统，涉及卫生室和乡镇卫生院的医保报销费用，都是城乡居民医保中心结算的，只要他们不查，就没事儿。”
但上述两名医生都指出，使用城镇居民医疗保险的个人账户消费时，必须有确认环节，“这样如果有套取国家医保基金的情况，排查起来也容易。”
对于崔口卫生室是否涉及骗保行为，10月12日，单县医保局局长吴凤芝告诉新京报记者，针对村民反映的问题，他们第一时间做了系统内排查，并且让莱河镇卫生院进行自查，经统计，2015年至今，崔口卫生室的报销总费用共38万，“这对一个村卫生室来说，报销金额并不高。”
对于没病出现“脑中风”病名的问题，吴凤芝说，经过初步调查发现，大部分脑中风记录出现在崔口卫生室，其他卫生室出现这类情况的并不多，初步调查发现，可能是卫生室医生朱爱菊对所用的系统并不熟悉，责任心不够强，“拿药的时候要输入病名，才能开出处方，01代码刚好是脑中风，可能是村医图省事，导致大量拿药记录均为脑中风。”
对于有村民出现没病成器官移植患者的情况，吴凤芝称，目前正在对相关情况进行核查，对“脑中风”事件中群众反映涉嫌骗保的情况，公安机关也已经介入调查。


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脑中风事件发生后，莱河镇崔口村卫生室已经停业。 新京报记者 王瑞文 摄

调查善后：
已修改与病情不符内容
单县医疗保障局相关负责人称，初步排查，崔口村2000多名村民名下的城乡医保都有这一情况，共涉及37000多条存在问题的医保结算记录。其他村庄的7个卫生室也存在类似情况。
针对疾病名称不符的情况，单县医保局局长吴凤芝表示，当地做了抽查后发现，30名曾以脑中风疾病购药的患者，只有2人的病情真实。
针对3万余条与事实不符的“脑中风”记录，单县医保局已经连夜统计上报。单县医保局将从后台提取涉及“脑中风”的信息进一步核实，修改与病情不符的内容，消除影响。
10月15日，单县相关部门向新京报记者发布了相关情况通报，称接到群众举报后，县委、县政府高度重视，责成县公安局、卫健局、医保局、莱河镇党委政府等部门组成联合调查组，进行深入调查。     
经调查，群众疾病名称被误登记，系该村医在诊疗录入系统时未按照实际诊疗结果输入病名，违规操作导致群众误解。目前，错误信息已经更正。
县公安局在前期多次走访调查核实的基础上，已依法对莱河镇崔口卫生室负责人朱某某进行传唤，就门诊统筹金使用是否合规问题开展调查取证等工作。目前，此案正在调查中。  
针对当地有村民出现没病成器官移植患者的情况，通报未予提及。
10月16日，陈士勇告诉记者，目前他还没去查询自己的医保档案信息，也不知道关于“脑中风”的疾病记录到底是删除了，还是隐藏了。
如今陈士勇已经53岁，本来打算去新加坡再干三年，挣了钱，就回老家照顾两个小孙子，享受天伦之乐。曾和他一起报名参加出国务工的同事们，在九月就已经出发，现在自己只能呆在老家，等待调查结果。
（文中江华、李丽、张红为化名）

新京报记者 王瑞文 实习生 汤赛坤
编辑 甘浩
校对 吴兴发
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5#
疼爱 发表于 2021-10-21 01:00:38 | 只看该作者
 
“全村脑中风”事件通报：村医涉嫌诈骗被刑拘

山东省菏泽市单县联合调查组10月20日发布通报，10月19日，国家医保局、省医保局督导组进驻单县，现场督办媒体曝光的有关问题，并要求以案为鉴、举一反三，严肃查处基层医疗机构乱象和欺诈骗保行为，切实维护人民群众利益和医保基金安全。
经联合调查组初步调查，2016年至2019年间，单县基层卫生室在看病时需要使用“单县基层医疗卫生机构管理信息系统”，按照操作规程，村医需先登记疾病信息，方可开具处方，录入疾病信息可通过疾病编号、疾病名称拼音首字母两种方式。村医朱某菊没有按照操作规范如实录入正确的疾病名称，图省时省事，仅通过双击空格键等方式，将疾病编号为“0001”的“脑中风”直接默认生成疾病信息，致使大量村民被“脑中风”。目前，查实的错误信息已纠正。
据联合调查组核查，村医朱某菊贪图利益，存在利用虚报诊疗记录骗取居民基本医疗保险门诊统筹金的行为，每虚报1次诊疗记录，可套取5元诊疗费。2016年1月至2021年9月近六年间，该卫生室共有诊疗记录49633条，涉及总金额564395.29元，实际报销居民基本医疗保险门诊统筹金376968.03元（其中诊疗费248165元，药品128803.03元）。其中最大一笔诊疗费用50.2元，实际报销27.1元；最小一笔诊疗费用1.84元，实际报销0.92元。目前，单县公安机关正在对其冒用个人信息、虚报诊疗记录获取的违法收入逐项核实。
10月19日，单县公安局根据调查事实，依法将涉嫌诈骗的犯罪嫌疑人村医朱某菊刑事拘留。纪委监委审查调查组已进驻卫健、医保等单位开展调查工作，对发现的失职渎职等问题将严肃查处。同时，在全县开展基层医疗卫生机构整治和打击欺诈骗保专项行动，全面规范诊疗行为，进一步强化医保基金监管，完善基层医疗机构管理和医保基金监管长效机制，确保群众利益不受侵害。有关审查调查工作正在有序开展。

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6#
badang369 发表于 2021-10-21 01:01:36 | 只看该作者
 
已经有人受到影响了，这事应该是当事人保险拒赔被发现的，
陈先生在县里做了阑尾炎手术，居然因所谓“脑中风”医保记录而被商险拒赔。
而在此之前，他没有任何身体不适，
甚至因为在外打工，他的新农合始终没有用过，
而且家里人也各自交过自己的社保，不会存在外借的原因。
保险公司没有恶意拒赔，但陈先生的医保账户确实有“脑中风”的确诊记录。

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陈先生仔细一查，发现在2016年-2019年将近3年的时间，
他在崔口卫生室有过16次诊断为“脑中风”的医保纪录，
再调查下自己的妻子、二弟、三弟的医保，都发现了“脑中风”的结算纪录。
目前来看，很可能是有人盗刷诈骗医保基金！
医保账户上的钱被盗取也只是经济损失，但医保是联网的，
直接会对当事人的人生造成麻烦，如果事情没被曝出来，
普通人的升学、就业、参军，甚至参加商业保险都会被影响，
如果一个人符合保险健康告知，没有任何身体异常，
投保了重疾险，后来不幸罹患重疾，急需一笔钱治疗养病，
但却被保险公司因为莫须有的罪名给拒赔了，几十万的保额拿不到手，换谁谁不生气。
更别说自己辛苦准备考试、就业的人，最终因为这个盗刷纪录影响学业和工作，
这是直接谋财害命啊，所以看完这个报道，我真是气炸了。
之前在医保局公布了9起医保欺诈案中，也有过类似的案件。
除了医院内部工作人员合伙骗取医保资金的，也有个人骗保的。
比如辽宁这个医院院长联合医院外人员办理虚假住院，套取医保基金的。

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除此之外，还有低价购入医保药品倒卖的，都是在抢很多人的救命钱。
可以去看看这些骗保案的案情：
国家医疗保障局 医保动态 国家医保局曝光台2021年第一期曝光典型案件（9例）咱们这么辛辛苦苦交到大池子里的医保基金，本来就这么多钱，有人多拿了就意味有人少拿，
被盗刷的人薅了羊毛，搁谁谁不气愤！
2月19日，首个《医保保障基金使用监督管理条例》发布，
约束了很多医疗机构的骗保行为，除了机构，也对个人骗保行为做了界定。
在此我就结合之前公开的骗保的一些案例，罗列出来，以后身边见到一个举报一个。
一、欺诈骗保，患者“没病住院”，医疗机构免费提供病床；

说个典型的骗保案，光一个县骗了5795.51万，村民都在住院，
村民有事没事就往医院跑，豪华病房、免费体检，居然都是免费！
简直是“全员恶人”，看完你就知道钻漏洞的人有多猖狂！
国家医保局通报的一批典型的「骗保」案例中，安徽太和县50家医疗机构骗保案引起了我的注意。
在那里，很多医疗机构都以“免费”来拉拢无病或者轻症老人来住院，
在病房，可以免费住、免费体检，最多收取200元的费用甚至免费。
机构的目的就是为了套取医保基金，为此甚至还产生了专职中介等黑产。
有病人一年连续在3家医院免费住院高达9次，没有病症都被写成“脑梗”。
这些“病人”自称自己觉得无聊，所以才出来医院免费住院，
在病房里，只要有社保卡，得什么病、拿什么药、谁来体检，都是患者安排。
医生还会帮忙伪造病历，姓名、年龄、性别改一改就能伪造出一份病历。
例如患者想办高血压特殊病证明，医生可以为患者伪造一份出院记录和门诊病历。
更可怕的是，熟客甚至可以把医保卡长期放在医院，医院会返还一部分「现金」。
可以夸张到最后发展到有个村庄空了，村民都在医院住院。
对于涉及到医院、医生吊销执照，罚款就不必说了，
其中有三个案子，直接追究到「患者」个人，最多地还判了1年半年。
二、除了诈骗套现，收购/低价卖出社保药品同属骗保。

最典型的就是退休阿姨薅医保羊毛，长期把药卖给药贩子被抓这事了

有位上海退休的葛阿姨，因为自己长期患有心脏病和糖尿病，
需要去医院定期复查开药，控制病情。
由于葛阿姨已经退休，医保能报销很大比例的慢性病药，所以自己花钱并不多。
但好巧不巧，给她遇上了药贩子。
药贩子给了她一个生财之道，说是平时吃不完的药可以卖给他。
谈妥价格后，此后每个月葛阿姨用医保刷的一部分药品就会卖给药贩子。
因为她自己本身就有慢性病，只要每次开药不超过1个月，医保局也查不到异常纪录。
但尝到甜头后，她利益熏心，
开始用自己亲属的医保卡骗保，甚至还去拜访自己老父亲所在养老院的老人，
通过送水果、聊天拉进关系，还说自己可以帮他们买药，就免得自己跑一趟，
从而利用他们的医保卡去刷，转手卖给药贩子。
每个医院能开的药有限，怕医生盯上自己，她有时一天还会跨3家医院多个城区去取药。
后来被警方盯上后，葛阿姨很快就放弃抵抗，如实交代了。
据悉，她是两个月跟药贩子交易一次，每次900元。
按照她交易一年多的时间，最多10800元。
相比之下，同样是薅社保羊毛，另一个团伙，通过给不具备参保条件的孕产妇缴生育保险，直接薅了98万多元。
三、另外！这些行为可能会一不小心构成骗保！

2月19日，首个《医疗保障基金使用监督管理条例》发布。
条例更多约束的是医疗机构的骗保行为。
除了针对机构，也有对个人骗保行为的约束。
1.把医保卡借给别人（包括熟人），可能会构成骗保！

将医保凭证借给他人冒名使用的，将暂停医疗费联网结算3-12个月，并处骗取金额2赔-5倍的罚款。
那么，这里说的把医保凭证给他人冒名使用，指啥？
平常用卡给家人买药算不？这里需要明白一个概念。
我们的医保账户分了统筹账户和个人账户。
统筹账户的钱就是大家的钱，个人账户的钱是自己的钱。
上面说的骗保，是指骗统筹账户的钱。
举个列子。小明亲戚生病，但没买医保住不起院。
小明用自己的医保给办理住院登记，报销结算。
这里的报销，使用的就是统筹账户的钱。
这种行为虽是出于好心，但已经算骗保了。
这次条例一出，以后再出这种事，就是罚款+暂停结算。
总而言之，把医保卡借给别人报销这事，以后就戒了吧。
而且把医保卡借给别人，以后买保险都不好买！
①医保个人账户目前存在争议，各地医保政策也不同，部分城市是允许使用个账里的钱为家人买药的
但社保和商业保险属于两个系统，社保政策和保险公司的核保当然也就是两码事——
部分保险公司，只要外借，一概不接受投保；
少数会很松，不会将医保卡的购药记录作为拒保、拒赔的依据；
其余保险公司则通常会根据客户的体检情况，或其他证明材料，来决定是否承保。
而一旦承保，保险公司就不能因为医保卡异常使用情况而拒赔。
②借用医保卡给别人看门诊、住院，不仅违反国家相关规定，对保险公司来说，也属于严重的诚信问题
告知的话，基本拒保，因为道德风险高，尤其是像高血压、糖尿病这种很难证明自己正常的病；但不告知，医保卡确实有记录，保险公司会将其归于既往症范畴，有可能会以“不如实告知”的理由拒赔。
因此，大白不认为医保卡外借会被拒保甚至拒赔，是部分公司在妖魔化这种现象。为了不让自己陷入两难境地，医保卡尽量不要借给别人使用。
2.社保代缴，可能也要按骗保入刑了

广东省人社厅和广东省公安厅，联合发布了个社保新规，
名为《广东省查处侵害社会保险基金行为办法》，
今年1月1号起，就正式实施了。
这个《办法》对我们影响最大的地方，就在于——
代缴社保，很快就要行不通了，
甚至，还有可能要按诈骗罪判刑。

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可以看到，《办法》明确指出的8种骗保情形，第一条就是虚构劳动关系！
而社保代缴“挂靠”，因为不存在真实的劳务关系，更是典型中的典型。
我身边也有朋友，在换工作的时候遇到了这种情况——
因为深圳房价太贵，所以在深圳上班的他，在东莞也同时缴纳了社保，想养个购房资格，
之前交了几个月一直没人管，结果在去年下半年换工作，转移社保的时候，
被查到异地社保缴纳，必须要转移回来，新公司才能给他正常交。
他只能忍痛，把东莞的账号给注销了。
再加上，去年11月起，多地就正式宣告社保入税，
即，社保费由原来是人社部门代征，变更为税务部门直接征收。
数据打通了，社保代缴，将更加无处遁形了。
附带的，证书异地挂靠被查出来，也只是早晚的事儿。
除了社保代缴和异地挂证，操作起来越来越难了，
这种违规行为的风险，也被进一步放大。
在发生工伤事故，或申领生育津贴、养老金时，
很有可能因为「建立劳动关系的单位，与社保缴纳单位」不一致，
而被社保机构，拒绝支付相应的待遇。
随着国家对骗取社保基金，打击力度的逐步加大，骗取社保待遇的，
还将会记入个人征信，以后贷款买房、子女升学、积分落户等都会受到影响，
情节严重、金额巨大的，甚至还会入刑。
真不是我危言耸听啊，去年7月，北京就公布了2个令人震惊的刑事案例。
北京朝阳某科技公司，自2017年3月至2019年10月期间，伪造用工关系代缴社保，领取社保待遇。该公司主要部门负责人、财务经理、客服主管及销售员武某等13人，因涉嫌社保诈骗罪已被依法刑事拘留。

还有家人力资源管理公司，虚构劳动关系，为2800余人办理社会保险参保业务，骗取生育津贴、报销生育医药费，公司负责人谷某霞等6人，因涉嫌诈骗罪被通州被检察院批捕。
代缴社保的风险变高了，代缴公司害怕担责，
反过来也会劝退一批想要代缴的人。
四、大白小结

骗保这个事，国家是越来越重视了，将来打击得肯定越来越严，
我们不仅要常留意自己不被骗保，也要约束好自己的行为。
那么有没有办法防止自己的账户被盗刷，我平时常用的方法就是：每月定期查看一下医保的支出。
在支付宝上的“社保”-“社保查询”，能清晰查看自己的账户余额和存缴支出明细，
看看余额对不对，在哪个医疗机构就诊了，一目了然，防患于未然。
再说说个人骗保，
看上去这些患者受益了，看病打折，不花钱甚至能赚钱。
实际上是我们全民受损！因为医保基金是我们交上去的，
在正常情况下的医保报销，再加上疫情免费医疗，
免费疫苗等公共福利，医保基金其实压力很大。
医保基金被骗得越多，真正需要的病人能用的就越少。
另外，骗保还会影响我们买商业险。
意外险的投保须知中经常看到这样的限制：XX医院发生的医疗费用，免责不赔。
保险公司为了控制风险，索性一刀切。
正常去该医院的患者肯定觉得亏，自己真实事故也不赔。
但如果不做这样的限制，那保险公司只能提价。
通过提价，把骗保的风险覆盖掉。
这又还是全民受损，就是个恶行循环。
所以无论在医保还是商保上，骗保住院榨取的都是我们全民的利益。
所以我们可千万不能贪小便宜，身边发现这样地事情也要及时举报，保护我们自己的权益！
我是大白，致力于用大白话说清保险，帮助大家明明白白买保险，
如果你想定制保险方案、咨询产品、测算保费、理赔询问，也可以点此免费一对一咨询。
因为工作缘故，大白还整理了很多系统的社保干货，欢迎学习！
    生育险福利：有哪些事情是怀孕后才知道的？社保科普：换工作后，公积金和社保，怎么处理最恰当?公积金：为什么许多人买房子用商业贷款而不是公积金贷款？社保科普：准备离职，怎么才不会断了社保呢？社保科普：不交五险一金，老了会怎样？公积金：要不要提取公积金？社保科普：自己交社保，一年需要多少钱？

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7#
pingguo1990 发表于 2021-10-21 01:02:04 | 只看该作者
 
身为医保专职人员。强答此题。仅限个人见解。以我们本地医保为例。
系统漏洞问题无疑，同时体现出了很多管理问题。
这锅人人都要背，涉案机构，监管机构有一个算一个，都甩不脱。
村医务室，没有医保卡，能报销吗？先不论是否本人，医保报销是必须要刷医保卡或身份证的。直接就能报销，难道从来都没质疑过系统问题？还是偷着乐，这个系统漏洞带来的是便利，没啥不好，因此知情不报？
村医务室做表上报到镇卫生院，镇卫生室和医保局日对账月结账，又是怎么对账的呢？每个月报销那么多，金额那么多，不是应该每一笔都清清楚楚吗？是一句简单的推脱能带过的吗？
每个月都有智能审核，用药与诊断不符或其它异常用药，都会被审出来。何况隔三岔五的各类检查稽查，是一句不审医务室，只审镇卫生院能解释的通的吗？
去世多年的老人，医保应是停缴停保状态，居然还能进行医保报销，这系统也是厉害了。
这是很低级的系统漏洞，几乎一个交易都能体现出来的，比如停保的人能报销医保，按常理应该会第一时间报错，压根无法完成结算。不止HIS系统问题，也是医保的系统问题。这个接口又是怎么做的呢，医保系统不开放这种权限，HIS系统再厉害接口也获取不了这种权限。
再比如，诊断为脑中风，开的药不是对症的药，按常理系统也会报错，就算没这个预警机智，医保审核应该也会报警。然后此处感觉当地医保既没设过智审环节，也无稽查环节，无任何监管。
法定代表人自己都说不知情，那么月对账后，结算的医保金额，知不知情呢？例如自己实际医保结算了300，月报销300，医保报账财务打款是会直接打到指定人账户的。这个钱对得上吗？
个人主观还是偏向于，明知故犯，存心收集了医保卡或身份证盗刷套现。自动选择同一诊断倒有可能是系统漏洞及监管不力。
全甩锅给系统问题，太LOW，总不可能所有经手人所有监管人都不懂医保业务且从没怀疑过。
这么低级，分分钟就会被发现的问题，居然累积了这么久，还是投诉才被发现。
医保行业的耻辱。
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8#
☆开口笑☆ 发表于 2021-10-21 01:02:48 | 只看该作者
 
为知友们补充更多信息：
10月18日，单县医疗保障局办公室一名工作人员告诉澎湃新闻，针对此事，相关部门成立了联合调查组，稍后将通报调查进展。
同日，澎湃新闻从单县县委宣传部获悉，目前，错误的医保记录已经撤销，针对死亡人口也被报医保等疑问，会发布新的情况说明来解答。
10月15日，单县相关部门向媒体发布了相关情况通报称，经调查，群众疾病名称被误登记，系该村医在诊疗录入系统时未按照实际诊疗结果输入病名，违规操作导致群众误解。
此前，单县莱河镇崔口村村民陈女士告诉澎湃新闻，她们家共有9口人医保账户中出现“脑中风”记录。他们到莱河镇医院查看，发现全家人病历都被写了脑中风。其中，年龄最大的是她的婆婆，今年68岁。年龄最小的是她的儿子，才5岁。
据央广网此前报道，菏泽单县莱河镇崔口村多名村民名下的城乡居民医保账户近五年来莫名出现多次脑中风的医保结算记录，其中包括5岁的儿童和去世的村民。据单县相关部门初查，崔口村2000多名村民中，起码有37000多条医保结算记录存在问题。类似情况在其他村庄也不同程度存在。单县卫生健康局主任科员郑效坤称，目前当地公安机关已介入调查，并对相关人员采取强制措施。
前述报道称，有老人去世很长时间后仍有48次医保消费；而有的村民常年在外务工，一次也没有去过村里的卫生室，名下的医保账户也出现了脑中风的结算记录。
来源：澎湃新闻、中国青年网
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。杨生 发表于 2021-10-21 01:03:00 | 只看该作者
 
无独有偶！安徽太和县骗保，没病变“脑梗”，有专车接送老人家去医院，医生“量身定做”假病历，一年免费住院9次！！

一位住院老人还说：“在家无聊才来住院”
当地的医疗人员对这种情况也是见怪不怪，老人住一次院，医保上需要支付几千块，但实际上就是给“病人”输点维生素，一瓶水十来块钱。
甚至还有医生开价，多拉一个人可以给200-300元的回扣。通过虚构病例、免费体检的方式，招揽了一波住院的人，方便医院套取医保基金。
如果能接到五保本、低保本，住院一分钱都不用花。看看这环境，还有人照顾身体，比每月上千的养老院划算多了！

第66张图片

太和县第五人民医院北区的超大病房  新京报记者 韩福涛摄

从安徽太和骗保，到山东“全村脑中风”，不难发现一些民营医院企图通过医保报销、低保报销谋取暴利。对我们来说，有什么影响呢？
1、有损公平
医保基金，是每个缴纳医保的人公用的资金池。我们每个月缴纳的五险一金，一部分就是划入了“统筹基金”。这些被套用的医保基金，就是从这里来！
在过去3年，追回医保基金的数额高达340亿！！！

第67张图片

来源：中国新闻网

2、占用额度
医保基金被占用，对真正有需要的人来说，就是“暴击”！
目前对医院医保实行【总额预付制度】，也就是医保部门每年给医院一定数额的医保使用额度。
    如果今年没达到这个额度，可想而知，下一年划定额度也会对应减少啦。要是超过了这个额度，医院的医保基金就吃紧，一些想用医保报销的可能就用不上了，之前一些医院还出现过拒收病人的情况。
3、医疗险除外责任
很多朋友都没注意到，一些保险公司出的医疗险把某些医院除外。
不仅是点名的xxx医院，还有该地区所有医院都列为除外责任。这其实就是保司的“黑名单”。
对当地的人来说，不仅是医保报销额度被占用，就算买了医疗险也没法用，太冤了！

第68张图片

来源：某医疗险就诊医院限定

这还要提醒一句：滥用医保卡，严重的可能会被判刑！
不少人也通过刷医保卡贩卖药品牟利，这也是骗取医保基金的行为。
如果错误使用医保卡，也将面临两个后果：
    暂停医疗费用联网结算3~12个月处以2~5倍罚款

第69张图片

来源：浅江晚报

滥用医保卡有这3种情况：
① 重复享受医保待遇——比如同一次生病住院，明明已经用医保报销过了，但又再次或多次用医保报销。
② 把医保卡当“购物卡”——比如在药店刷医保卡，买米面粮油。或者用医保卡把药品刷出来，然后转卖给药贩子。
③ 医保卡外借——比如把自己的医保卡，借给别人看病用，违法薅国家医保的羊毛。
医保报销和医保卡的使用，跟我们的生活息息相关。
骗取医保基金，也是对这种“共济”规则的亵渎，估计还能深挖点东西出来。
类似的事件一个接一个曝光，比这更重要的是连根拔起，从根源杜绝！
医保基金更应该“取之有道、用之有节”，用来做全民普惠的事，比如说 ↓

第70张图片

来源：央视新闻
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10#
裕达东 发表于 2021-10-21 01:03:25 | 只看该作者
 
人患有脑中风，会影响工作饭碗。
重疾保险和百万医疗险都买不了。
即使你买，保险公司也不赔你钱。
有人质疑我，怎么骗医保十几万？
愚公移山，积少成多，持之以恒。
这不就是了？真实社会教你做人。
超过 2000 村民医保结算有问题！

第76张图片
知乎：中国 3 年追回医保基金超 340 亿，是谁在动「救命钱」？

他此前投保的商业健康保险，也因自己的所谓“脑中风”医保记录而被拒赔。他说：“参保之前，我本人没有任何病状。但保险公司给我打电话，说我的这个保单不能理赔，之前投保有个先前告知，其中就有脑中风不能参与投保，说我违背了先前告知。”

第77张图片

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