请
登录
后使用快捷导航
没有帐号?
立即注册
设为首页
|
收藏本站
|
切换风格
快捷导航
首页
论坛
BBS
头条
都市圈
美国
欧洲
分类信息
更多
搜索
本版
用户
发帖
登录
注册
每日签到
网站工具箱
帮助中心
西兔生活网
›
华人生活
›
移民签证
›
DIP具体结算流程及医保支付费用计算方法你get了吗? ...
回复
发帖
返回列表
[问答]
DIP具体结算流程及医保支付费用计算方法你get了吗?
[复制链接]
微信扫一扫 分享朋友圈
已有
43
人穿越成功
教程:手机怎么扫描二维码
iyaliu39
当前离线
白金会员
积分
兔币
帖子
白金会员, 积分 3449, 距离下一级还需 1551 积分
3449
1869
1580
在线时间:0 小时
最后登录:2023-10-16
窥视卡
雷达卡
37499
0
iyaliu39
发表于 2022-1-22 05:36:16
|
只看该作者
日前,国家医保局印发《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》,明确提出到2024年底,全国所有统筹地区全部开展DRG/DIP支付方式改革工作;到2025年底,DRG/DIP支付方式覆盖所有符合条件的开展住院服务的医疗机构。如今,医保支付费用已成为医院的主要收入来源。随着DIP实际付费,医保部门如何给医院结算费用?又会给医院带来何种影响?
DIP付费、结算原则
(一)DIP付费原则方针
DIP通过年度医保可支付基金额、医保支付比例及DIP病例总分值计算分值点值,再根据每一个病种组合的分值形成支付标准,结合DIP辅助目录,对不同级别的医疗机构建立分值点值调节机制,依据医保目录以及不同人群的医保待遇政策,通过月度预付和年度考核清算等步骤兑现医保基金支付。
解读:按病种分值付费(DIP)以大数据为支撑,把点数法和区域总额预算相结合,通过发挥医保基金战略性购买作用,以保障参保人基本医疗需求、医疗高质量发展需要,调节医保基金收支情况,推动医疗保障制度高质量发展。
(二)DIP结算的总体原则
1——
以收定支
解读:各地区通过医保基金总额预算管理,测算医保支付标准,保证“以收定支”
2——
收支平衡
解读:医保支付标准受当地医保支付总额、医疗总费用以及DIP总分值变化等因素影响,每年均会有所波动,但结合医保支付总额以及医疗技术发展、民众就医需求进行精准预估后,其波动大致能保持均衡,促进“收支平衡”
3——
略有结余
解读:医保支付标准的确定采用均衡区间校正的模式,取优质区间的均值作为评价标准,减少往期病案数据中不合理费用的影响,破解利益驱动难题,促进医疗机构回归医疗服务本身,推动医疗机构发展与医保基金监管之间的平衡,做实“略有结余”
DIP结算流程
医疗保险经办机构与定点医疗机构按照“
基金预拨付、月度预结算、年预清算、年度清算
”的方式进行医疗费用结算。
(一)基金预拨付
基金预拨付是经办机构按照总额控制指标一定比例设立周转金,并对两年内未违反医疗保险有关管理规定的定点医疗机构进行预拨付。
医保相关部门在年初按照上年度该定点医疗机构全年医保支付总额的一定比例(由各应用地区根据本地区的实际情况确定,比例多设定为1至2个月)预付给该定点医疗机构。
(二)月度预结算
月度预结算是经办机构按照预先设立的规则,考虑医疗机构的疾病收治、违规行为以及医疗保险基金的经营情况,月初向各定点医疗机构预拨付一定额的住院基本医疗保险费用月度预结算金额(以下称“月度预结算金额”)。
数据汇总阶段(
次月7日前完成
)
一是医疗保险经办机构向本区域各定点医疗机构印发月度预结算通知,确认纳入DIP结算范围病例发生的统筹基金记账数额;二是完成各定点医疗机构的月度审核工作,汇总各定点医疗机构的月度统筹基金记账费用,以设定比例确定各医疗机构的月度预结算资金总额。
预结算数据核对阶段(
次月15日前完成
)
一是完成当月的月度清算工作,建立定点医疗机构月度预结算数据;二是利用疾病严重程度辅助目录、违规行为监管辅助目录,建立对定点医疗机构的医疗资源消耗及异常费用情况的监管手段,对月度预结算数据进行调校;三是将当月月预结算数据反馈给各定点医疗机构进行核对,收集、处理定点医疗机构的意见及建议。
确定月度预结算结果阶段(
次月25日前完成
)
一是完成月度预结算的月度DIP结算范围病例发生的统筹基金记账金额、月度预结算金额等指标的计算,形成最终月度预结算结果;二是完成当月月度预结算应付款项的数据汇总工作,汇总的数据提交给财务部门;三是完成月度预结算应付款项的拨付。
(三)年预清算
年预清算是经办机构当年度结束时,在年度清算前,根据规定的流程,计算出定点医疗机构的年总分值以及考核结果,根据可分配资金总额确定病种分值点值,形成支付标准进行预清算,同时结合辅助目录对各医疗机构的异常费用进行识别与合理纠正,计算出定点医疗机构的年度最终拨付金额。
数据准备(1-2月)
一是向定点医疗机构印发年度清算工作通知,完成DIP业务的病案首页数据上传工作。二是医疗保险经办机构对定点医疗机构所上传的病案首页等数据进行核査。三是汇总定点医疗机构清算年度综合考核得分、定点医疗机构违规情况、定点医疗机构分级管理评定情况。四是按规定汇总清算年度各定点医疗机构DIP的各校正权重系数。五是完成费用偏差病例等的筛查与评审。
预清算(2月底前完成)
一是完成DIP补拨补扣数据、零星报销数据的录入和确认工作。二是完成DIP业务的年度清算申报工作,形成定点医疗机构年度分值预清算数据。
(四)年度清算
年度清算是经办机构根据年预清算的结果,最终拨付给医疗机构,年度最终拨付金额是年终清算金额与全年月度预结算金额以及预拨付金额之差。
数据核对(2月底前完成)
将DIP业务的预清算数据反馈给定点医疗机构核对,收集处理定点医疗机构的反馈意见。
确定清算结果(3月底前完成)
一是完成DIP业务年度分值总和、结算点值、疾病严重程度校正总额、违规行为监管扣减总额、预决算支付总额、调节金、决算支付总额等数据的计算,形成最终清算结果;二是完成年度清算应付款项的数据汇总工作,汇总数据提交财务部门;三是完成年度清算应付款项的拨付。
DIP结算中的相关计算方法
(一)正常入组病例
病组支付标准=DIP分值∗结算点值
解读:
如何计算病种的分值和点值?
《山东省医疗保障局关于印发山东省按病种分值付费(DIP)医疗保障经办管理规程(试行)》、《河南省按病种分值付费(DIP)医疗保障经办管理规程(试行)》提到:将区域内住院平均医疗费用或基准病种的次均医疗费用作为基准,计算
各病种的分值
。基准病种通常是本地普遍开展、临
床
路径明确、并发症与合并症少、诊疗技术成熟且费用相对稳定的某一病种。在总额预算下,根据年度医保支出、医保支付比例及各定点医疗机构病例的总分值,计算
点值
。
(二)个体特异变化调整支付标准
随着不确定性因素(主要包括疾病严重程度、年龄特征等特异变化)在病例数量中体量的增加,会对医疗机构的费用造成较大影响,需要基于大数据寻找一般规律进行特殊处理。个体特异变化校正是通过分型确定的权重系数对所对应病种组合的分值点值进行调校,以作为支付标准。
个体校正病组支付标准=(指定病种组合下第 j 类分型病例的平均住院费用/全部病例平均住院费用)∗第 j 类分型所对应病种组合的结算点值
解读:个体特异变化病例的出现,表示能对广泛人群造成影响的疾病不确定性因素大量增加,导致医疗机构费用有所差异。
(三)费用超低病例
将费用低于病种组合支付标准50%的病例作为费用超低病例,这部分病例将按照对应病种组合标准据实支付。
费用极低病例病种分值点值系数=该病例医疗总费用/上一年度同级别定点医疗机构该病种次均医疗总费用
解读:个体特异变化校正后,仍有部分费用异常病例,明确实际费用低于支付标准50%的病例为费用超低病例,建立基于大数据的费用异常病例筛选机制,从而确定合理的权重系数并对支付费用进行调整。
(四)费用超高病例
将费用超过病种组合支付标准2倍以上的病例作为费用超高病例。
费用超高病例病种分值点值系数=(该病例医疗总费用/上一年度同级别定点医疗机构该病种次均医疗总费用-2)+1
解读:针对费用超高病例,需先对疾病组合进行分型、细化确定其权重系数,再支付费用。
(五)费用极端异常病例
经过个体特异变化校正后,将费用超过病种组合支付标准5倍以上的病例作为费用极端异常病例。
处理方案:建立筛选与医疗专家集体评审机制,对个体差异、疾病严重程度等偏差原因进行分析,合理调整价格标准。
解读:费用极端异常病例在费用、住院天数等具体指标上特异变化极端,超过了方法常态数值规律,建立筛选与医疗专家集体评审机制,对个体差异、疾病严重程度等偏差原因进行分析并予以支付。
DIP结算公式
医保应支付给定点医疗机构的总额=∑各DIP病组医保应支付费用
医保支付费用:
医保基金按DIP应支付给定点医疗机构的总住院费用=∑〔(参保人员住院所属DIP组的病组支付标准-自费费用-特定自付费用 -起付线)∗医保报销比例〕-∑建议扣减费用(仅适用于一般病种分组住院患者)
建议扣减费用=∑第i个病种组合的异常费用+专家评议扣款
当自费费用大于病组支付标准与特定自付费用、起付线的差值,会造成DIP应支付结果≤0,则按0予以支付。
小编有话说
:文章仅代表个人观点,若有分析不到位的地方,望大家及时批评指正,十分感谢!
参考资料
:
1.山东省医疗保障局《山东省按病种分值付费(DIP)医疗保障经办管理规程(试行)》
2.河南省医疗保障局《河南省按病种分值付费(DIP)医疗保障经办管理规程(试行)》
3.国家医疗保障局《按病种分值付费(DIP)技术规范》
以上就是本期文章的全部内容啦,我们会继续更新最新所有关于DRG的知识,想要了解更多,就赶紧关注
@金豆数据
,关注DRG科普专栏吧!
上一篇:
深圳医保个人账户要多少余额才能看门诊?
下一篇:
房产抵押都需要那些资料?
标签:
计算方法
支付方式
行动计划
统筹地区
支付费用
@免
责
声
明
1.西兔生活网 CTLIVES 内容全部来自网络;
2.版权归原网站或原作者所有;
3.内容与本站立场无关;
4.若涉及侵权或有疑义,请点击“举报”按钮,其他联系方式或无法及时处理。
举报
分享
0人
收藏
0人
支持
0人
反对
0人
淘帖
关联主题
数据要素核心龙头,现金流大增15倍,社保基金抢筹,底部反转在即!
武汉市人大代表、武汉协和医院党委书记张玉:创新医保支付方式,推广新药新技术
深圳:退休人员养老金是如何计算的?看完本文就清楚了 ...
泰国议会诡异一幕!一场“大决战”无果而终,各方表现极端反常
跨境电商市场独立站支付方式拉美篇
欧盟碳关税计算系列5——CBAM的计算方法
泰国工业部长:计划5年内推动泰国成为东盟大麻工业中心
为减少温室气体排放,新西兰将征收“牛羊打嗝费"
牛羊“打嗝”也要收费?新西兰要开国际先河
社保养老金为什么比别人少?知道计算方法更有利于养老规划 ...
回复
使用道具
举报
提升卡
置顶卡
沉默卡
喧嚣卡
变色卡
千斤顶
照妖镜
返回列表
高级模式
B
Color
Image
Link
Quote
Code
Smilies
您需要登录后才可以回帖
登录
|
立即注册
本版积分规则
发表回复
回帖并转播
回帖后跳转到最后一页
iyaliu39
白金会员
0
关注
7
粉丝
424
帖子
发送私信
收听TA
Ta的主页
热门图文
全网吐槽CBA“光头裁判”!他真的在操控辽
辽粤大战再惹争议,王芳现场督战,裁判被质
iPhone 17将取消Plus版本
继招行后,民生也宣布停售部分大额存单,储
网易国服电访内容曝光,透露关键信息!暴雪
捋一捋高亚麟时间线,除了原配,谁都算不上
热门帖子
都市圈
港星内地直播带货讲粤语引质疑,回应表示不
都市圈
轰12分18板,1-1!周琦打出身价,双星闪耀
头条大事
美国影响失败,这位对华友好的人当选总理
都市圈
最后还得靠中国!以色列已确定进攻拉法,还
都市圈
“赔钱也不送”,物业跟外卖员较劲别伤了业
都市圈
单身同居的女人们:搭伙过日子,为什么非要
都市圈
农夫山泉绿了,冲刺上市的怡宝慌不慌?
都市圈
欧冠群龙无首梅西受益!满足三点将9夺金球
都市圈
全网主播锐评胖猫事件!童锦程落泪,旭旭宝
都市圈
16分完胜辽篮!广东2-1拿到赛点,周琦13+12
排行榜
日
周
月
1
诺基亚3210 4G上市:复古备机,支持4G
诺基亚在过去的辉煌显然是其他手机厂商难以复刻的。而对如今的诺基亚而言,复刻自己过
99630
1
2
辽宁打出一波15-0,首节以27-22领先广东
北京时间5月8日,CBA季后赛半决赛G4,2-1领先的广东队在主场面对辽宁队。第一节比赛结
99041
10
3
80万股民,等待中国前首富归来
01、国内市场被一步步蚕食 存量厮杀的戏码,正在工程机械行业上演。 中国工程机械
98522
1
4
小杨哥电音节宰客风波升级!亲自出镜怒斥潇
这几天发生的事情确实是不少啊,先是21岁的胖猫跳江事件,那是在全网都掀起了惊天巨浪
97702
20
5
8700亿市值银行公告:副行长辞任!
每经编辑:黄胜 5月8日,招商银行(600036.SH)公告,王云桂先生因到龄退休原因,向本
97553
2
6
全国仅6条线路盈利!高铁涨价的最大原因,
文丨西部君 最近,四条高铁宣布调价的消息引发了很多的讨论。 这四条线路分别是:京
96887
20
7
“模范丈夫”高亚麟人设崩塌,背后三个女人
《家有儿女》第一部播出即将迎来20年周年纪念日,作为20年经久不衰的下饭情景喜剧,在
96844
20
8
美国人感叹:中国海上民兵展现人民战争的威
在历史上,人民战争被认为是中国革命获得成功的关键因素,但是在军事技术飞速发展的今
96442
4
9
中国进入“低欲望社会”
最近好久没谈国内了,今天趁着五一消费数据出炉,就跟大家分析下中国社会的走向。我
95557
11
10
7国枪口一致对华,韩国宣布加入阵营,如何
近日,据外媒报道,在新西兰、加拿大、日本等国相继宣布希望加入美英澳“奥库斯”三边
95171
18
1
谁贡献了A股2.24万亿分红?
拿出真金白银实施现金分红是上市公司回馈投资者最直接、最有效的路径之一。在监管
99989
3
2
印媒:“负债累累”的巴基斯坦如何获取最新
5月5日,印度《欧亚时报》网站发布了一篇题目为《从J-10C战斗机到潜艇,“负债累累”
99988
5
3
学罗永浩带货还债?贾跃亭宣布将开启个人IP
前不久我们曾报道贾跃亭创建的法拉第未来,收到了美国纳斯达克交易所的通知:因不符合
99962
10
4
《魔兽世界》地心之战可以沉浸式撸猫,新图
《魔兽世界》新资料片可以“沉浸式撸猫”了,在“地心之战”的测试中,魔兽粉丝兼爱猫
99885
0
5
A股指数全线飘红!“三个不确定性”降低
央广网北京5月6日消息(记者 孙汝祥)5月6日,A股主要指数全线飘红。截至收盘,上证综
99882
3
6
狼队4-0KSG,闯入胜决会师AG!妖刀直言:惧
KPL季后赛胜者组的比赛,可以说是格外精彩了,KPL实力最强的几支队伍展开了激烈较量。
99879
0
7
美国人叫停拜登: 放弃“保卫”南海,马科
最近一年来,南海局势越发紧张,菲律宾背信弃义,一次次在南海挑衅中国的底线。 菲律
99805
3
8
辽宁94-110广东,周琦复出改变内线平衡,张
文/水清清 94-110,辽宁负广东,大比分被扳成1-1平,胜负的主因,周琦复出改变内线平
99748
17
9
华为再造一悍将!将上市,鸿蒙座舱,智能驾
前几年华为进军汽车市场! 尽管华为宣布不造车,但华为最有力的两项武器:鸿蒙智能座
99724
2
10
我,90后,去泰国留学,刚到学校就想回国,
这是我们讲述的第3606位真人故事 我是“泰国刘三姐”,地道的成都人,如今在泰国生
99671
13
1
主角脸对女演员有多重要?看《无限超越班》
看完这期《无限超越班》,最大的感受就是从来没觉得“主角脸”对于一个演员来说如此重
100228
2
2
万科,破鼓万人捶
万科的麻烦源源不断。 在前段时间遭遇合作项目小股东举报后,万科管理层陷入道德危
100186
20
3
轰20很快对外公布,台中将:轰20完全隐形,
根据台媒《中时电子报》报道,中国下一代战略轰炸机轰20很快将会对外公布,台中将表示
100182
20
4
鸡蛋大小!广州多地降下冰雹,“天空数次闪
4月27日 15时左右 广东省广州市白云区钟落潭镇 发生龙卷风 随后,“广州龙卷风”相
100136
1
5
20岁谷爱凌惊艳颁奖礼,穿“黄金战袍”气场
当地时间4月13日晚,谷爱凌(Eileen Feng Gu)出现在了于加利福尼亚州洛杉矶电影学
100122
20
6
花费53万竞买法拍房,拖延近一年多难收房;
“现在对方不腾房,过不了户,这对我来讲太不公平!”王先生称自己通过法院公开拍卖,
100121
20
7
我老公是国足!球员妻子开保时捷撞车后打人
众所周知,中国男足的成绩在亚洲范围内越来越差,名声也随之越来越臭,只要沾惹上“
100072
14
8
“木头姐”谈特斯拉目标价,说对了吗
本文作者王煜全,海银资本创始合伙人 最近一个科技投资领域的风云人物“木头姐”Cathi
100038
12
9
3个半小时,点球10-11,夺冠热门出局,黑马
2024年卡塔尔U23亚洲杯踢出了3个半小时惨烈1战!8进4的淘汰赛对决,以点球大战踢了12
100033
9
10
巴勒斯坦“入联”遭美阻挠,联合国一票否决
民智评论 作者:姜姝,民智国际研究院研究助理 原标题:《深陷大国权力竞争泥潭的
100030
5
活跃网友
1
财神驾到
主题数:2086,精华帖:0
2
绿林道的
主题数:1520,精华帖:0
3
一抹伤
主题数:1252,精华帖:0
4
哇哇的哭
主题数:1038,精华帖:0
5
冷香丸
主题数:695,精华帖:0
返回顶部
快速回复
上一主题
下一主题
返回列表
APP下载
手机访问
扫一扫用手机访问
快速回复
返回顶部
返回列表