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[问答] 医保报销，你所不了解的真相

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babe蔚蔚 发表于 2022-5-17 19:00:22 | 只看该作者 打印 上一主题 下一主题
 
生老病死是人生永恒的话题，没人敢说自己一辈子不会生病。

“我有社保，单位给我交保险了”——这是很多人认为自己不需要商业保险的原因。

然而事实证明，很多人都是在亲友住院后才知道自己以前的认识是错的，看到一堆堆的自费账单心在滴血……

本文就带你认识真正的医保政策，主要内容有：

  • 医保的基本情况
  • 医保报销的真相（报哪些、报多少）
  • 医保与商业医疗保险，是否可以只选其一？
  • 医保使用小tips

医保报销，你所不了解的真相 第1张图片

医保报销，你所不了解的真相 第2张图片
01 医保的基本情况

医保全称是社会医疗保险，是向劳动者提供患病时基本医疗需求保障的一种社会保险制度，属于普惠性质的社会福利，主要用于住院治疗、买药等医疗花费报销，可以说是社保里面享用最多、最划算的买卖。

根据参保人群的差别，医保主要有城镇职工医保、城乡居民医保、新农合三种类型。在报销比例、起付标准等方面都不一样，未来还会有很多变化。下表中可以看出这三类医保的主要区别。

医保报销，你所不了解的真相 第3张图片

无论哪类医保都是由两方缴费，一个是我们自己，另一个是单位或者政府。


自己交的钱进的是医保的个人账户，这部分钱买药或看病都能用，没有特别的限制。直白点说，就是我们自己每个月存点钱攒着治病用，本质上跟自费没有区别。

单位或者政府交的钱进的是医保统筹账户。这部分钱就是我们常说的“公费医疗”跟“医保报销”。统筹账户里集合了全国参保人的钱，在规定的医疗花费范围内拿出来给参保人报销。

需要注意的是，城乡居民医保、新农合虽然有个人缴费，但这些钱进的是统筹账户。因为用医保买药的钱大多时候是用个人账户支付的，所以参保这两类医保的人，除了一些医保规定药品外，通常情况下是不能用医保买药的。

目前，我国已建立了较为完善而广泛的社会医疗保险制度，几乎人人都可以轻松拥有一份医保，但我们还是经常听到“真心病不起“类似的论调，经常在朋友圈收到朋友推送的轻松筹、水滴筹募捐消息，经常在社交媒体上看到一场疾病压垮一个家庭、洗劫一个家庭财富的案例。

根据中国国家癌症中心发布的统计数据显示，得了癌症治疗费用一般需要花费12万-50万左右。那么问题来了，一旦有一天我们生了大病，使用医保到底能报销多少钱呢？


02   医保报销的真相
要想知道医保究竟能报销多少钱，我们首先得搞明白医保报销政策。为了便于理解，我们用下面的示意图来简单表示医保报销政策，灰色三角形区域表示所有的医疗支出。
首先，医疗花费超过起付线（门槛费）的费用才能报销，未达到起付标准由自己负担。

医保报销，你所不了解的真相 第4张图片
起付线指由个人承担、医保不报销的部分，超过该线后医保才报销，也称绝对免赔额。以成都为例，城镇职工在职人员在不同诊疗机构的起付线如下表，该范围以内的费用需要由个人承担。

医保报销，你所不了解的真相 第5张图片
其次，社会医疗保险报销金额设有报销上限（封顶线），超出部分不受医保保障。

医保报销，你所不了解的真相 第6张图片
以成都为例，成都市城镇职工医疗保险体系由【城镇职工基本医疗保险+大病互助医疗保险+重特大基本保险】组成。


其中，基本医疗保险支付限额累计不超过上年度成都市职工平均工资的4倍。据成都市人社局数据，2018年成都市城镇非私营单位就业人员平均工资为77505元，即6459元/月。则2019年度基本医疗保险支付限额为31万元。

大病医疗互助补充保险年度支付限额不超过40万元。
此外，成都市还建立了重特大疾病医疗保险药品目录，将一些治疗重特大疾病疗效确切、价格昂贵、不在基本医疗保险报销范围内的特效药物纳入报销，提高了对重特大疾病的医保保障力度。其中规定进入重特大疾病医疗保险药品目录的药品按70%报销，一个治疗年度内最高支付限额为15万。请注意，这里只报销药品！2018年进入《成都市重特大疾病医疗保险药品目录》的数量有26种。

以上合计累计一个自然年度内最高限额为31万+40万+15万=85万元。

看到这个数字激动了吧？事实上，大部分病种的医疗花费也确实达不到这个数字，听起来似乎完全够用了。别着急，继续往下看。
再次，医保报销有“两定点+三目录”的限制，超出部分需自付。

医保报销，你所不了解的真相 第7张图片
一般来说，全国各省市都会依据国家标准生成各地自己的标准，所以各省市医疗保险报销政策都不同，但各省市基本医疗保险的报销范围都是两定点+三目录，在这个范围内才能报销。


两定点：定点医院+定点药店。具体涵盖的医保定点医院和医保定点药店可以在各地区人社局网站查询。

三目录：药品目录+诊疗项目目录+医疗服务设施目录。为保障参保职工的基本医疗用药需求，合理控制医疗费用支出，规范基本医疗保险用药、诊疗等方面的管理，保证基本医疗保险制度的健康运行，国家、各省市制定了《基本医疗保险药品目录》、《基本医疗保险诊疗项目目录》、《基本医疗保险医疗服务设施项目范围》，简称“三个目录”，三大目录会随着生活水平的提高而变化调整。

如果不属于两个定点和三个目录的范围则不属于医保报销范围，上图中蓝色三角代表自费药+自费医疗项目+自费服务项目和服务设施费用，这部分支出需完全自费。

自费药品：
在《基本医疗药品目录》中，规定了甲类和乙类目录，这两个目录中的药品就是我们常说的“社保用药”。甲类目录药品使用广泛，价格低，医保可全部报销，由国家统一规定；乙类目录价格略高，疗效好，根据当地医保政策需要自付一定比例；不属于甲、乙类目录的药品需要100%自费，如很多治疗癌症常用的进口药、特效药，疗效最优，价格昂贵，但需要完全自费。

Foody查询了四川省《药品目录》，统计数据如下表，社会医疗保险基金准予支付费用的药品数量共有2812种，而目前国内药品目录超过19万种药品，能报销药品数量比例仅有不到1.5%，其它各省份数据差别不大。
四川省基本医疗保险药品目录（2018版）

医保报销，你所不了解的真相 第8张图片

自费医疗项目主要有：
（1）各种服务项目。如挂号费、会诊费、门诊诊疗费、检查治疗加急费、查房费、各种帐单工本费等；
（2）各种非疾病治疗类项目。如美容、整容、矫形、生理缺陷治疗手术项目、健康体检、预防保健诊疗项目、医疗咨询/预测/鉴定、健康指导等；
（3）各种治疗设备及医用材料。包括：细胞刀、电子束CT等大型医疗设备进行的检查治疗项目；义眼、义肢、助听器、胃托、轮椅、热敷袋、压脉带、输液网、疝气带、护膝带、人工肛袋等器具；各种家用检查治疗器械；不符合监管规定的医疗仪器、设备和医用材料进行的诊疗项目；一次性医用材料等；
（4）很多治疗项目类。包括：器官或组织移植的器官源或组织源，及获取器官源、组织源的相关手术等；肾脏/心脏瓣膜瓣/角膜/皮肤/血管/骨/骨髓移植之外的其它器官或组织移植手术；前列腺增生微波(射频)治疗/氦氖激光血管内照射(血疗)/麻醉手术后镇痛新技术(止痛床)/内镜逆行阑尾造影术、镶牙/种植牙/洁牙/牙齿矫正等诊疗项目；催眠疗法/磁疗法/体位疗法/心理治疗法与暗示疗法(精神病人除外)/营养疗法等辅助治疗项目；各种不育(孕)症、性功能障碍和超计划生育的诊疗项目；各种科研、教学、临床验证性的诊疗项目。
（5）其它项目。如：打架斗殴、自残、第三者责任事故引发的诊疗项目；出国和赴港澳台地区期间在境外发生的诊疗项目；住院病人应出院而拒不出院者多发生的诊疗项目及一切费用；未经批准的康复疗养医疗费；未纳入物价政策管理的诊疗项目等。

自费服务项目和服务设施费用主要包括：就(转)诊交通费、急救车费、陪护费、陪床费、护工费、门诊煎药费、膳食营养费、空调费、电视费、婴儿保温箱费、食品保温箱费、电炉费、电冰箱费、文娱活动费以及其他特需生活服务费用等。
最后，起付线和封顶线之间的花费除了自费部分还有自付部分，也无法由医保报销。

自付部分属于医保报销的范围，但是是由个人承担的那部分费用，可以理解为个人承担比例，如下图中紫色部分。

医保报销，你所不了解的真相 第9张图片
各地的报销比例需查询当地政策。下表为成都城镇职工医疗保险的报销比例。

医保报销，你所不了解的真相 第10张图片
综上所述，医保报销金额为：在起付线和封顶线之内的费用，属于两定点+三目录范围内的医疗开支乘以相应的报销比例。


目前国内各个城市住院报销比例看似都非常高，以北京为例，住院报比例不同的医院级别、不同的报销级别为85%~97%不等。但是经过起付线、封顶线、自费部分、自付部分的重重限制后，实际报销比例大大降低。据成都市人社局统计数据，花费巨大的重大疾病社保范围内的部分仅占到医疗总支出的43%~47%。也就是说重大疾病实际上有一大半都需要自己承担，这对很多家庭来说都是一个巨大的负担。

这样看下来，好像医保能起到的作用也确实有限，那每个月要交几百块，一年下来就要交几千块，算下来还不如几百块的百万医疗报销额度高，还能报自费药，那还有没有必要交医保呢？


03  医保与商业医疗保险，
是否可以选择只交其中一个？
既然医保无法报销的项目那么多，那是否可以用商业医疗险代替医保呢？

商业医疗保险种类非常多，保险公司针对不同的需求开发出了百万医疗险、小额住院医疗险、中端医疗险、高端医疗险、癌症医疗险等等。

但其实医保与商业医疗保险是相互补充，但无法替代彼此的。医保可带病投保、保证续保、长期有效三个方面是商业医疗险无法做到的，而商业医疗险可实现风险全覆盖、可实现定制化的保障需求也是社保所无法实现的。

医保报销，你所不了解的真相 第11张图片




04  医保小tips

  • 医保必须要买，这是最基础的国民保障标配！
  • 最好在定点机构就医、买药
  • 报销不要超过时限。出院时一定要持社保卡结算清各种费用，如有特殊情况不能及时结算，也可以先垫付，然后回医院刷卡报销或凭单据凭证自己去医保部门人工报销医疗费，但一般都会有时间限制。过了时限就不能报了，千万不要大意哦。如成都市医保报销时限为出院后3个月内，特殊情况不超过12个月。
  • 医保需连续交满一定的时间方可使用（如新参保职工医疗保险需连续缴满1年），因此尽可能不要断缴。如果断缴超过3个月，不仅看病时无法报销，医保的连续缴费年限也会清零。而一些大城市里买房、买车、落户、孩子上学甚至孩子高考都要求一定的社保连续缴纳年限，一旦断缴影响可是巨大的哦。（比如北京最新的社保落户政策要求社保必须连续缴纳7年，这7年中连1个月都不能断缴！）

END


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沙发
酸辣面 发表于 2022-5-17 19:01:02 | 只看该作者
 
所以周小川作为中国金融主他说、最大的风险就是、
大 所以用社保的钱向保险资本购买大病保险、是拿老百
姓的钱；向其进行利益输送、就是给他送钱、美国有一个纪录片叫医疗内幕、揭露医保行业内幕；医保资本是一群只会收钱、见死不救的吸血鬼，现在这套东西移植到中国来了、见死不救。退一半说；美国开始削弱和摒弃商业保险了。我们现在还在一味学美国、这叫什么道理？你不要听那帮砖家出来胡说八道、说什么PPt在那讲个没完没了的、《李玲教一针见血说、他们叫做《程序正义》就是拿着振振有词跟你讲道理《实际是骗你》医院里的导购小姐导医小姐赚点钱、医院赚点钱、甚至包括；那种民办的黑心医院赚钱。和跨国资本赚钱比起来、都是小巫见大巫。
英国全民免费医疗是怎做到的？
中国的医药70/o的是是进口药、各列卫治疗白血病的药一瓶2万五；同样的药在印度一瓶二百块钱、光是做这个买卖的多少人在里边挣钱。里里外外各种各样的、扮演各种可耻角色、人家不觉得可耻，人家说这叫医药产业化。你想治病吗？你想治病拿钱、英国有六千万人、但是六千万人跟美国药厂谈判、你有多少药进我英国市场？我就有多少药进你美国市场、这叫对等，美国是英国的赝品、美国是英国的仿制版、那边叫Y0rk那边叫NewYork新的约克。英国跟美国谈判还有一条、我有六千万人的市场、我给你一量、你给我一个价、所以呢；英国能够谈到一个非常优惠的价格。因此英国现在实行是全民免费医疗的、英国老牌帝国主义国家、我骂他英帝、英国帝国主义、我们呢现在搞医疗产业化、一个省跟跨国公司是谈不下来价的。以国家为主跟他谈可不可以？英国佬说不懂为什么不懂？我们六千万人的市场跟他们谈、都能谈成；白菜价；你们十四亿人可以谈更好的价呀。李玲教授说；我感到非常悲哀。
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板凳
hz信用贷款 发表于 2022-5-17 19:01:10 | 只看该作者
 
国有企业是社会稳定的“圧舱石
如果每个人独立的生命个体面对这个市场、教育是座山、住房是座山，医院是座山，物价是座山。这孩子压力大呀！难怪这孩子要躺平啊、难怪这孩不敢结婚、不敢生孩子。国有企业；分了、拆了、卖了卖了之后光是盖房子就赚三千万亿。你有什么办法？公立医院叫资本家办了、学校叫资本家办了、你不能否认他办的很好。但是从市场上拼出来这帮人能干、但是；老百姓的利益呢？他能干是给自己的、他能干是给股东干的、《如果任由他们、把仅剩下的一点国有企业拆腾光》决定上层建筑的经济基础改变、怎么保证我们的上层建筑。
原来没医保的时候、你看个感冒几十块钱、现在在几百元上千元；全国各地；一个普通门诊使你报销一半、个人花钱比以前还是多出了很多、医疗医药、医保医疗医药这三个问题。三个方面；现在是各吹各的号、各唱各的调。隔壁王老五说就尿不到一个壶里、就没有办法协调、《我们现在的公立医院、国家基本不给钱、然后呢；用大量财政资金办医保；把钱分给千户。然后再让医院从医保里收费》简单举个例子；你去挂号专家号100块钱、国家医保替你出了40块钱、给医院；你怕医院乱花钱。新农合城市居农这个保险；这个是国家投资给每个人。前些年380块钱、一转手被医院划走了，你没看很多民办医院、门口有大字标语写着、《医保可以报销》《让自己的医院；挣自己用税收办的所谓的保险》那实际结果就是第一不顺、第二花钱很多；第三效益很差。也就是说这种改革莫名其妙，
医疗改革最大的阻碍是什么？
进口商人家知道、14亿人市场怎么谈价钱、所以进口商；世界各大药厂、他们都是各个击破、只搞定医院就够了、为什么要搞定医院？因为背后有很多有背景的人在运作；你想改革利益集团他不让你、大家看到的利益集团、以为只有互联网巨头、不是的；医疗产业化、这里边获利最大的就是益集团。专家在各种各样的会上无数次提、每次提；谈到利益集团问题、没有人应答。这里面有个潜规则、如果你要给老百姓做事，很难；得不到支持。但是你要给利益集团做事很容易，你给老百姓做事；你所博弈的是利益集团，你跟利益集团作对、对手太强大了、医院看病越来难、越来越贵；国家拿着大量的钱；被别人拽到口袋里去了。外国医药资本在中国赚的这么厉害、一种药就再举个例子、在印度是二百块钱、在我们这多少钱2万3到2万5一盒；老百姓活不活？那我们为什么不能强仿呢？人家能赚2万5；在2万5里边人赚一千到二千、劈一个缝你要卖二百块钱、请问人家怎么赚钱呢。这才是问题的实质。
而不能到的凤险。医疗保险商业会导致医疗费用高涨、导致公平性下降。我们很多地方政府把大病保险、交给了商业保险资本来掌控、这件事涉及到十几亿人的利益、李玲教授说；政府是真心实意想解决大病保险问题、你完全可以在社保内部想办法、多了一个环节多了一个成本、干嘛商业保险呢？到那去买大病保险有什么必要？商业保险机构它是为赚钱的，是拿老百姓的钱、向其进行利益输送、就是给他送钱。前几年国内的商业保险收到一千六百亿元、报销了五百亿；保命的钱；大头一千一百亿；变成保险公司的利润；你等于说；你把它引进来等于说、给他一千亿的利润。有人说学习美国人、《美国医保主要是国家就靠商业保险》美国不是我们的榜样。美国的医疗在世界西方国家是最昂贵的、当年希拉里搞医改；发现美国商业保险公司收的保费、只有1/3用于病人的报销、2/3是保险公司的暴利、他撬动这个政策实行政策，人家一千一百亿、就到手了。
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