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[问答] 医保基金不够用了？辟谣！收支平衡，略有结余

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锅炉医生 发表于 2022-8-4 05:19:53 | 只看该作者 打印 上一主题 下一主题
 
医保基金不够用了？辟谣！收支平衡，略有结余 第1张图片
“医保目录又调整了，是不是医保基金不够用了？老百姓以后只能选高价药 ？”最近“部分药品年底将调出地方医保目录”等新闻，引发了大家广泛讨论，针对以上疑问，7月23日，国家医保局也给出了回应。
据国家医保局医药管理司相关负责人介绍，2021年，全国基本医疗保险基金(含生育保险)收入2.88万亿元，支出2.4万亿元。总体上看，全国医保基金收支平衡，略有结余，收支规模与经济发展水平相适应，基金保障能力稳健可持续。并不会出现“医保基金不够用”的情况。尤其是在
2021年，承担了大量新冠疫苗接种支出的背景下，医保基金依然做到了收大于支。因此，医保基金完全有能力承担老百姓的日常医疗需求。

NO.1  清退地方增补目录，把“救命钱”花在刀刃

清退地方增补目录早就在政府工作的规划之中，地方增补药品被国家目录中更好的药品替代，也为建立统一的医保目录，保证医保制度的公平性，提供了有力支持。

01 清退地方增补目录，是保障医保公平性的重要举措

2022年《政府工作报告》中就已将实现全国医保用药范围基本统一列入今年工作任务。根据党中央、国务院要求，国家医保局积极稳妥推进全国医保用药范围基本统一工作，综合考虑各地医保基金承受能力、临床和群众用药习惯、药品更新换代周期等各种因素，研究制定了地方增补药品三年“消化”计划，即从2020年开始，按照第1年40%、第2年40%、第3年20%的比例逐步调出原省级药品目录内按规定调增的药品，到2022年底实现全国医保用药范围基本统一。
这也是解决我国医疗保障领域不平衡不充分问题的重要举措，有利于形成全国统一的药品购买市场，更好发挥医保战略购买作用，同时还可以为更多新药好药及时调进医保目录腾出空间，为广大群众提供更加优质的医疗保障服务；为异地就医群众提供便利，更好地增强我国医疗保障制度的公平性、医疗保障待遇的平衡性和普惠性。
在《“十四五”全民医疗保障规划》中也明确提出“2022年实现全国基本医保用药范围基本统一”。通过持续优化医疗保障支付机制，立足基金承受能力，在适应群众基本医疗需求、临床技术进步需要的前提下，建立并完善医保药品目录调整规则及指标体系，动态调整优化医保药品目录，及时将临床价值高、患者获益明显、经济性评价优良的药品按程序纳入医保支付范围。2022年实现全国基本医保用药范围基本统一。建立健全医保药品支付标准，从谈判药品、集中带量采购药品和“两病”患者用药支付标准切入，逐步衔接医保药品目录管理和支付标准。
到2025年，医疗保障制度更加成熟定型，基本完成待遇保障、筹资运行、医保支付、基金监管等重要机制和医药服务供给、医保管理服务等关键领域的改革任务，医疗保障政策规范化、管理精细化、服务便捷化、改革协同化程度明显提升。2035年基本医疗保障制度将更加规范统一，多层次医疗保障体系更加完善，医疗保障公共服务体系更加健全，医保、医疗、医药协同治理格局总体形成。
截至6月30日，全国已有15个省份及新疆生产建设兵团提前完成了全部地方增补药品的“消化”任务，包括北京市在内的其余16个省份药品“消化”的完成时间为今年年底。也就是说，到2022年年底，全国所有省份都将完成地方增补药品“消化”工作，实现全国医保用药范围基本统一。

02 清退地方增补药品，是国家医保目录保障能力提高的体现

在基本医保制度建立之初，针对当时国家医保药品目录品种少、地区间用药习惯差异大的情况，国家允许地方根据自身经济发展水平增补部分药品，但不能超过国家目录“乙类药品”数量的15%，这也是为保障公众安全用药的权宜之计。但渐渐地，随着各地增补品种的增加，出现了一些“价格高、疗效不确切”的药品。
此前，在基药制度允许地方增补的情况下，多地甚至曾被曝出过贪腐案件。由于行贿、地方保护等原因，部分省份的增补品种甚至可以达到500种以上，加上国家版基药目录，基药总数超过1000种。有些医药公司为了取得进入医保目录的资格，甚至不惜重金买通手握医保目录初核权的“把关人”，进行行贿受贿等行为。
但近年来，随着我国医疗保障事业快速发展，国家医保药品目录实行每年动态调整，4年间500多个新药好药被纳入目录，而且通过谈判后药品价格大幅降低，国家医保药品目录的保障能力也得到了广泛认可。将临床疗效不明，性价比不高的产品淘汰，也是一件利国利民的好事。四年来，国家医保局持续清理国家医保品种里疗效不确切的品种累计391个。
此次，清退地方增补药品，建立全国统一的医保目录，也从根源上杜绝了腐败和地方保护行为。
让那些靠非正当手段进入市场的药品再无可乘之机，同时，地方增补药品也可被国家目录中的药品更好替代，来保障老百姓的用药需求，更避免了继续保留地方增补药品造成的医保药品目录管理的碎片化等情况。

NO.2  医保基金压力增大，给大家造成“医保基金不够用了”的假象

需要注意的是，随着医疗保障事业的发展和医保政策的推进，也释放了部分群众的就医需求，同时，部分地区没有兼顾 “适度保障”的原则，也在一定程度上导致医保基金压力增大，接下来，我们就一起来看导致医保基金压力增大的因素究竟有哪些。
第一，人口老龄化导致的医保基金压力增大不可忽视。根据国家统计局第七次全国人口普查结果显示，我国60岁及以上人口为26402万人，占18.70%（其中，65岁及以上人口为19064万人，占13.50%），仅从2007年到2020年，我国的60岁以上人口就从11.6%涨到了17.2%。据联合国的划分标准，当一国60岁及以上人口比例超过10%，则认为该国进入“老龄化”社会；当这个指标翻番（即60岁及以上人口比例超过20%）的时，则认为该国进入“老龄”社会，也可以说是“中度老龄化”社会。按照这一标准及人口预测结果，我国2000年进入“轻度老龄化”社会，2025年将进入“中度老龄化”社会。
老年群体作为医疗资源的重要消费对象，根据《社会法》规定，达到法定退休年龄、累计缴费达到规定年限的，退休后不再缴纳基本医疗保险费。他们已经开始享受终身医保待遇，而且相较于年轻人来说，他们的开销也会更大。与此同时，年轻人的增长数量则呈现出一个明显的下降趋势，年轻人越来越少，交钱的人渐渐变少，老年人越来越多，花钱的人慢慢变多，也将成为导致医保基金收支不平衡的一个重要因素，而这一态势，未来也将持续数十年。
第二，医保基金的非自然损耗也是导致医保基金压力增加的重要原因之一。违规参保、滥用医保卡、虚报医疗费用等、欺诈骗保行为，也给医保基金带来一定损失，部分医疗机构通过伪造住院人员的资料信息，进行一系列不存在的治疗活动，按照实际住院治疗申报医保基金，这些项目费用申请基金报销后会转化成医疗机构收入。有些医疗机构为了达到从医保基金中创收的目的，甚至还采取报销“入院门槛费”甚至不收“入院门槛费”的方式，变相诱导不需要住院但可以享受医保报销的小病患者住院，从而建立虚假住院档案，以获取更多的医保基金 。
还有一种情况是医疗服务实际发生了，但是报销金额高于实际提供的医疗服务价值或药品和器材价值，也就是指将实际接受的医疗服务价值或药品和器材价值进行虚假抬高，从中赚取差价。常见的情况包括串换药品和虚开、多开处方。所谓串换药品是指在刷医保卡时以高价药品录入医保系统，但是实际上患者的处方上是另外一种价格较低的药品，虚开、多开处方则指的是医生在开具的处方中加入一些实际治疗中未使用的药品或者填入比实际使用量更多的药品使用量，以此增加药品的出库量，再通过申请医保报销将这一部分并不真实存在的药品费用转化为医疗机构的纯收入。
从2018年到2021年，医保局联合公安部处理了100家违规医疗机构，追回近506亿元的医保金。骗保手段层出不穷，虽然近年来已经专项整治了一批了，但是离彻底厘清还是有一段路要走。
第三，此次新冠疫情也是对我国医疗水平和公共卫生体系的一次考验。自2020年以来，疫情等因素对公立医院正常运行造成了巨大影响，公立医院经济规模增速放慢，公立医院现金流面临较大压力。在财政部、医保局及国家卫健委联合印发的《关于做好新型冠状病毒感染的肺炎疫情 医疗保障工作的补充通知》中，明确要求，所发生的费用由基本医保、大病保险、医疗救助及地方财政承担，也为医保基金的运行带来一定压力。
尽管目前新冠疫情形式依旧严峻，医保基金依然可以保持平稳运行状态，不需太过担心。在国家医保局上半年医保形势分析工作报告中，局党组成员、副局长施子海就指出：今年以来，医保部门积极贯彻落实党中央、国务院决策部署，全面落实“疫情要防住，经济要稳住，发展要安全”的要求，扎实推进各项改革举措落地，医保基金运行平稳，应对疫情稳妥有力，总体形势良好，符合发展预期。
第四，传统的报销体系中过度医疗的现象，也使得医疗消费中存在大量浪费。医院通过升级没有必要的医疗行为，大大提高每个病种的消费单值从而获得更多收入。部分公立医院，借着现代医疗科技发展，不断升级医疗行为，让每个病种的消费单值大大提高，就能从患者口袋和医保资金两边得到更多的收入。比如微创手术的普及、运用更先进的检查手段、更多的耗材、更好的设备、更贵的药品等等。治病救人，用好东西无可厚非，但外人很难判断是不是每个行为都值得。
在传统的按项目付费支付方式的背景下，医院缺乏成本控制意识，部分医疗机构为了取得更多的医保资金，而增加服务项目和服务量，延长住院时间，引入尖端诊疗设备和推销高价格药物，直接导致了过度医疗，其主要表现为：放宽住院及治疗指征、过度检查检验、无指征用药、非必需的过度使用高值药品和耗材及过度医疗保健等。
例如，有的医疗机构在医疗服务价格偏低，政府补偿不足的情况下，想出“变通之道”：通过增加不必要的检查、诊疗项目来增加医院的经济收入，实现医院及医疗服务人员的发展。有的医疗机构采用不合理的绩效考核机制，将医务人员的收入与患者医疗费用挂钩，为了获得经济利益，加之医患间信息不对等，一些医务人员对患者“小病大治”、“大病久治”、“无病体检”，过度依赖大型仪器检查设备、滥用高新药物、不合理使用高精尖新技术等，导致过度医疗现象。

NO.3  优化支出结构，保证医保基金健康运行

为保证医保基金健康运行，在提高医保基金使用效率，优化支出结构、实现供需平衡方面，我国也采取了相应的措施。

01 DRG/DIP改革倒逼医院控费增效，提高医保基金使用效率

与传统按项目付费相比，DRG/DIP付费作为一种更科学、更精细的医保支付模式，与“传统的项目付费，医保再根据每一个项目乘以单价后加总的额度，按照报销比例支付给医院”的方式不同，DRG/DIP付费更加科学、更加规范，更能优化医疗服务。可以用有限的医保基金为参保人购买更高质量的服务，提高医保基金使用效率。
DRG/DIP支付方式也激励医院和医生自觉主动地规范医疗服务，控制成本，减少资源浪费。另一方面还会引导医疗机构提高疾病诊治能力，用高质量的服务和技术水平吸引患者来院就医。支付方式改革后，对医疗机构来说，原来靠量增收和扩张床位规模的时代结束了，将倒逼医院进行提质控费增效。医保部门在考核医疗机构服务质量的基础上，明确结余留用政策，合理超支分担。因此医疗机构将更关注药品、耗材等成本管控，压缩治疗中的水分，实行更高效的管理模式。在这一过程中，患者也可以避免不必要的医疗支出。

02 加大检查力度，飞检已成为医保基金监管的一把”利剑“

医保支付改革正在高速发展，医保基金监管也随之不断深入。医保飞行检查工作也在逐步常态化、规范化，随着今年“两库”建设的落地和全国统一医疗保障信息平台的建成，可以预测，未来医保飞行检查工作将会更主动、更精准，切实守住广大群众的“看病钱”、“救命钱”。医保基金飞检作为打击医保领域违法违规行为的重要利器，是加强和促进医保基金管理的重要抓手。
从2018年到2021年期间，通过医保基金的监管专项检查和经办机构的日常检查，全国累计检查了定点医药机构240万家次，处理115万家次，共追回医保基金583亿元。截至2021年底，国家医保局共开展飞行检查160组次，检查了定点医药机构336家，查出涉嫌违规的资金有30余亿元。国家和各级医保部门也建立了举报奖励制度，开辟电话、微信、信件等举报渠道，各地已经查实并且追回资金约1.13亿元，兑现举报奖励约200万元，充分彰显“大监督”威力。另外，加大曝光力度，从2019年起到现在，国家层面曝光的欺诈骗保案件有111起，涉及的违规资金1.4亿元。督办查处多起重大案件，有力地捍卫了医保基金的安全。
5月31日，国家医保局发布的《2022年度医疗保障基金飞行检查工作方案》也明确了飞检的检查对象、检查内容、人员组成、组织实施等工作重点，其中针对医保几年来飞检总结的“热点问题”进行了安排。检查时间范围为自2020年1月1日以来的医保基金使用情况，即追溯过去两年半内，定医药机构医保基金使用违法违规行为。
这是国家医保局开展飞行检查近四年以来，第一次以文件形式正式披露飞检的工作重点与各项要求，不仅标志着我国医保飞检工作更加程序化、规范化，也为各地医保部门开展飞行检查工作提供了指导和帮助。
根据《工作方案》，针对定点医疗机构检查包括：基金使用内部管理情况，财务管理情况，病历相关资料管理情况，药品和医用耗材购销存管理情况，和分解住院、挂床住院、违反诊疗规范、违规收费（包括违规收取新冠病毒核酸和抗原检测费用）、串换项目、违规采购线下药品、未按要求采购和使用国家组织集采中选产品等行为。同时，在此前的医保飞检中，血液透析、高值医用耗材（骨科、心内科）等领域的医保基金违法违规使用情况较多，血透中的虚构医疗服务、过度诊疗、过度检查、超量开药、重复开药、超医保基金支付范围使用等行为，与高值医用耗材的不合理使用药械、违规采购、未按要求采购和使用集采产品等行为，也将进入国家医保飞检的重点范围之列。
相信通过医保飞检，也将有力震慑行贿腐败、医保骗保、带金销售等违法违规行为，对“医疗腐败顽疾”进行重点整治，严守医保基金安全红线，成为医保基金监管的一把“利剑”。


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