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[问答] 本月开始实行的河南医保卡新政

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Delta_Ray 发表于 2022-9-1 04:47:03 | 只看该作者 打印 上一主题 下一主题
 
本月开始实行的河南医保卡新政 第1张图片

本月开始实行的河南医保卡新政

一、省直机关

从7月1日起，河南省医保局发布的《省直职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施细则》开始正式实施。过去很多人吐槽的门诊看病不能报销的问题终于解决了。实施以后，职工医保待遇在个人账户、门诊统筹、费用结算方面将出现很多变化，具体是这样的：
第一，职工医保个人账户的变化。
实施职工医保门诊统筹制度以后，用人单位缴纳的统筹部分不再记入职工的个人账户。
在职职工统一按照2%的缴费基数（即职工本人缴纳的部分）记入，跟养老保险个人账户差不多。
退休职工是每月记入个人账户95元，国家的要求是按照上年度人均养老金的2%确定，由于是省直单位的职工医保门诊人均养老金水平也高一些，因此能达到95元。
医保个人账户的使用范围得到了扩大。国家明确可以支付子女、父母在定点医疗机构或药店的医疗费用。再也不用担心给父母买药，会被保险公司说成自己也得病了。医保个人账户可以支付大病医保和家庭成员的城乡居民医保个人负担费用。
第二，门诊统筹待遇。
在原有的门诊慢特病医疗保障基础上，建立职工医保门诊统筹制度。报销范围执行省直基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施范围，基本上我们原先住院能够报销的，现在都可以报销。
每次门诊报销的起付线只有40元，社区卫生服务中心不设起付标准。
三级定点医疗机构、二级以下定点医疗机构以及社区卫生服务中心，在职职工的报销比例分别是70%、60%和55%，退休职工的报销比例是80%、70%和65%。
报销限额是一个参保年度内，在职职工1800元、退休职工2300元。算上报销比例以后，需要在门诊花费三四千元以上的。去医院门诊看病，一般来说每年也去不了几次，1800元和2300元的的报销限额足够了。
退休职工报销比例和报销限额略高一些，也符合人们就医的客观现实。
尽管医保个人账户的记入钱数每月降低了一些，算上报销以后其实依然是非常划算的。
其实这也是为了提升我们医保基金的使用效率。通过医疗保障事业发展统计公报数字，2021年末我国职工医保累计结余金额达到了11753.98亿元。医疗保险又不是投资产品，基金结余太多反而影响了使用效率。
第三，医保结算的变化。
职工医保门诊统筹是按项目结算，不过未来还会发展为按病种结算、按人头付费或者分段诊疗结算的模式。随着有关结算模式的发展，能够有效将医院的门诊诊疗纳入医保监管，只会让治疗越来越规范，降低个人负担。
门诊患者就医看病，个人只需要支付个人负担部分，统筹部分是通过医保系统直接结算的，也是非常方便。
过去的时候，我们实际上是已经有门诊慢特病和门诊特药等统筹待遇了，这一次新增了门诊统筹，有关待遇并不是混到一起的，就诊时需要分别开具处方，分别结算。也打消了很多办了门诊大病老人的疑虑。
职工医保门诊统筹制度，也包括了异地就医结算。如果我们已经开通了异地就医直接结算，同时也会开通门诊统筹异地直接结算的。
二、省会郑州市

郑州市人民政府办公厅印发《郑州市职工基本医疗保险门诊共济保障实施细则（试行）》，按照新政，今年7月1日起，职工医保参保人员在医保定点医院门诊就医，可按规定享受医保报销待遇，在职职工一年最多报销1800元、退休职工一年最多报销2300元。
◆个人账户计入办法调整，为本人参保缴费基数的2%
按照新政策，7月1日起，郑州市将调整职工医保个人账户计入办法，也就是调整统筹基金和个人账户结构，将现行的个人账户计入办法调整为：
1.在职职工个人账户由个人缴纳的基本医疗保险费计入，计入标准为本人参保缴费基数的2%，单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金；
2.灵活就业参保人员个人账户计入标准为本人参保缴费基数的2%，其余缴费部分全部计入统筹基金；
3.退休人员个人账户由职工医保统筹基金按定额划入，月划入额度为95元。
该实施细则提到，个人账户主要用于支付参保人员在定点医药机构发生的政策范围内自付费用，可用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用。
此外，个人账户可用于配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险或本人参加职工大额医疗费用补助等的个人缴费。但是，个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出。
对于职工医保关系迁移到其他统筹地区的，个人账户随其医保关系转移划转，不具备转移条件的，也可将个人账户余额一次性返还给本人；参保人员死亡时，其个人账户结余资金可一次性拨付给合法继承人。
◆职工一年内最多报销1800元，退休最多报2300元
按照新政策，通过调整统筹基金和个人账户结构后增加的统筹基金，用于建立职工普通门诊费用保障。在一个自然年度内，参保人员在定点医疗机构门诊就医，统筹基金支付设立起付标准和最高支付限额。
其中，普通门诊统筹起付标准按次设定，每次40元，一天内在同一门诊统筹定点医疗机构多次就诊的，负担一次起付标准，乡镇卫生院、社区卫生服务中心不设起付标准。
在职职工和退休人员统筹基金年度最高支付限额分别为1800元、2300元，今年7月1日实施当年在职职工和退休人员最高支付限额减半。普通门诊统筹支付限额不计入职工医保统筹基金年度最高支付限额。
起付标准以上、最高支付限额以下的政策范围内普通门诊医疗费用，由统筹基金按比例支付，在职职工在省级三级甲等定点医疗机构门诊就医支付比例为55％，在省、市、县级其他等级的定点医疗机构门诊就医支付比例为60％；在乡镇卫生院、社区卫生服务中心门诊就医支付比例为65％。退休人员的支付比例高于在职职工10个百分点。
参保人员办理基本医保在职转退休手续的，从办理次月起，变更个人账户计入办法、普通门诊统筹待遇标准，一个参保年度内既往已享受普通门诊统筹合并计算支付限额。


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标签：保障机制省直机关实施细则个人账户医疗保险
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