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[问答] 【告别清零的条件】

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旧人旧地旧时梦 发表于 2022-6-1 15:02:04 | 只看该作者 打印 上一主题 下一主题
 
【告别清零的条件】在美华裔医学专家的看法
张文刚 5/6－5／8/2022
先聊美国最近的疫情变化。传染科专家福奇说美国走出了大流行的话音未落，已有报道美国第五波来了。一天新增9万，过去一周平均每天7万，也就是说一周已经有50万人感染。医院里又开始有了新冠病人，不过仍然在个位数。周围的同事不断有报道中招的。今天门诊做了两个新冠检测，一阴一阳。阳性的打过疫苗，症状很轻。另外还有一个同事的病人，30多岁，没有接种疫苗，哮喘发作，自己在家测新冠抗原阳性。病人自觉轻症无所谓。他妈妈着急万分，打电话来找我的同事。同事只工作半天，已经回家。我建议这病人除了抗哮喘治疗外，用paxlovid。这药开过好几次，从来都没有下文。不知道病人服药后是平安度过了疫情，还是根本就没有拿到药。
不管怎样，福奇也许是对的，群体免疫的概念不适用于新冠。新冠不会远离，所谓走出新冠大流行，就是走出新冠恐惧情绪。这样一来，不打疫苗的人要特别小心，最好不要在这件事上碰运气。有报道说，新冠不管序号名称怎么变，毒力并没有太大变化。看起来毒力轻了，仅仅是因为打了疫苗的原因。而且新变异株有逐渐逃离疫苗保护的趋势。奥米流行以来，死者中40%打过了疫苗，但其中多数没有打补强第三针。这就是强调打第三和第四针的理由。
中国消息，上海疫情趋缓，北京仍在发酵，各地发誓要坚持动态清零。问题是，万一清零失手，有没有替代方案或第二手准备？从香港上海的例子看，好像没有。其次，有没有想过，有一天可以不用动态清零，而是可以坦然面对，恢复正常社会经济文化生活状态。要做到这一点，需要什么条件？那些条件已经具备，哪些还要努力？
武汉爆发疫情封城时间，写出一篇关于解封的文章。文中列出的解封条件，今天早就具备了。文中没有提到疫苗，当时的感觉，中国能控制疫情，先进国家更应该没有问题，哪里用得着要起码一两年才能拿得出来的疫苗。谁知道这次先进国家如此落后，也沒想到疫苗研产神速，打满疫苗无论对国家还是个人，都是走出新冠的首要条件。
这里我要引用一段福奇对中国抗疫的评论。福奇肯定了早期中国做得很不错，但现在⋯。下面是他的原话：＂如果你要关闭一个国家并封锁它，首先是要意识到，这是一个临时措施，封锁的目的是赢得足够的时间，为绝大多数人口正确地接种疫苗，⋯尤其是为老年人等弱势群体接种。中国显然没有这样做，它封控了局势，但疫苗接种率却非常低，特别是他们的老年人接种率非常低。⋯⋯所以，我理解封锁策略，但是你封锁必须要有具体的目的。如果您只满足于封锁，然后等待冠状病毒消失，那将不会发生。必须要有一个目标。封闭的目标，就是让你为病毒不可避免地进入你的社区做好准备＂。
＂如果您只满足于封锁，然后等待冠状病毒消失，那将不会发生＂。这句评论很重要，很关键。制定政策，不能脱离这个基本出发点。
至于福奇提到的疫苗优质疫苗，这个很难界定。防感染，全球所有疫苗都不管用，而防重症与死亡，大家都差不多。就目前情况，手头能用上的疫苗就是优质疫苗。
本来这文要继续写老年人疫苗接种问题，不意网上读到一篇文章，作者是北大留美哈佛博后田禾，对这问题分析很到位，文章来源不便在此引用了。总结文中观点：中国疫苗接种初期以青壮劳动力主流人口为目标是合理的。一个原因就是当时谁也不知道迄今所有疫苗，包括核酸疫苗防传染的能力严重不足，以为青壮流动人口建立起免疫屏障以后，自然能够保护老龄人口。再加上当时疫苗生产能力不足，又要援外，病毒变异也没有现在这样见风生变，再加上成功清零策略，让中国的疫情之轻，有别于全世界任何其他地方，让老龄高危人口产生麻痹。再有中国人口普遍的科普知识欠缺，此前的国产疫苗丑闻，医患关系紧张，医师不愿也不敢象在美国这样，几乎没有后顾之忧，全力以赴，推荐疫苗接种。除田禾说的之外，还有中国根本就沒全面建成美国这样以几乎人人都有PCP为基础的基层医疗服务体系，一旦有事，保护医方也保护病人一方的法规体制也不健全等。种种因素叠加，造成今天老年高危人群接种率严重不足，据报80岁以上老人接种率与香港一样，只有百分之二十！拖累整个国家防疫战略及时转换。
还要指出一点：在奥米变异株出现以后，情况发生近乎根本的变化。首先，证据越来越清楚，当今上市的所有疫苗，防传播能力严重不足，而防重症和死亡能力普遍得到证实，包括香港最新的资料，很可能也包括吉林和上海的资料。吉林和上海危重症死亡人数如此之低且很明显与香港资料匹配，是因为在接种完成的人群中起到了良好的保护作用。其次，奥米变异株及其子孙后代传播力超强，R0达到1比10，上海的精准防疫对以前的原始株和变异株有效，但在对付奥米中败下阵来。如果当时有一点前瞻性，利用清零争取的时间，全力推动老年和高危人群打疫苗，就不会出现今天这个被动状况，上海可以釆用更为宽松更人性化的清零行动，带动全国的新冠抗疫，有可能以相当完美的结局收官。为此我真是觉得可惜。现在上海不得不清零，很有可能躲得过香港的大劫。世上没有后悔药，但有必要痛定思痛，补上短板。不单上海应该如此，全国各地医疗卫生资源普遍难以上海比肩，更应如此。
根据美国最近的数据，奥米变异株与前一波徳尔塔比，显示出趋势，现有疫苗对已经接种甚至打过补强针的人群，保护力度下降。德尓塔流行时，约占23% 的疫死者完成了疫苗接种，而在奥米，这个数是42%。但不接种疫苗患重症死亡的危险性仍然大很多，如果变异趋势继续走向这个方向，有可能完逃逸出疫苗效力。有必要尽快推出用奥米克隆变异株制作的疫苗。这个事情不容易，奥米变异株BA.2.12.1感染痊愈者，与从未感染新冠但打足疫苗者比较，更容易感染后来的其他变异株，提示有些变异株并不适合做疫苗。有报道Moderna 将在今年秋季推出奥米变异株核酸疫，这将会是各国，各疫苗厂家之间的又一轮竞争。灭活疫苗厂家也已经在动作，不知道在哪一步了。等到秋天，说不定奥米可能消失得无影无踪，而新变异已经占据主要位置。如果生产工艺不变，据说可以不用做三期临床实验。希望制定打疫苗政策的专家，不要犯以前同样的错误。美国打疫苗的顺序，医务人员包括急救车相关人员第一，然后是所谓的一线反应人员，如警察海关，也包括超市售货员，然后高危人群，有基础疾病者和80岁以上高龄老人最先。医务人员先接种还有利于最早发现不良反应。国家还应该建立疫苗注射意外事故国家赔偿制度，让厂家和推荐医生没有不必要的后顾之优。
记得在疾苗问世早期，担心打疾苗出事的人还真不少。极少数真的问：你能保证我打了不会如何如何，不会死亡？我当然不会打这个保票，但首先，我已经打过了，以身作则了，有些什么反应，周围接受注射者有些什么反应，如实回答。也告诉病人，打疫苗导致大病或真正疫苗致死，在没有过敏史人中，机率极小，小到比买彩票中奖的几率还小。现在已经没有病人这样讲话了。我个人的体会，医生积极主动推荐疫苗，特别是帮助病人打消顾虑打了疫苗，到头来收获都是感谢。
顺便议论一下疫苗与美国死亡数据关系。田文之后不少评论说疫苗之前的2020年死35万，疫苗于2020底开打，之后死亡近65万。有人以此为证据，攻击疫苗无用。情况不是如数据显示的那么简单。2020年底，大选疯狂造势，集会许多人不戴口罩，紧接感恩圣诞假日季节，让2021年新年前后疫情暴发，死亡暴加，要算账应该在2020年头上。以后疫苗逐级施打，疫苗供应问题，又用了差不多半年时间，才把打过疫苗的人口推过百分之六十。再加上死亡者大多数是不打疫苗者，用2020与2021年为分界没有任何意义，以此举证，不值一驳。
打疫苗这个事太重要了，再次建议中央电视台新闻联播：把这一段时间的头条位置，让出给宣传打疫苗特别节目，宣传科普，领导带头打，专家答疑，付作用应对，等等，大张旗鼓的鼓励老人们放下包袱打疫苗。
其次，是以戴口罩为主的个人防护，这个在相当长时间内，应该继续。
最近白宫举行年度媒体招待晚宴，这个晚宴的特点，是总统和主讲人都总用最不正经的方式，表达最正经的美国价值观。今年特别引人注目，因为是6年来头一回。前总统先是与媒体关系紧张，后因为大流行，前所未有的中断了这些年。录像上看，一大厅人，白登带头，没有人带着口罩，好像是福奇宣示的行为艺术版。已经报道有1%的与会者感染。福奇那晚没有与会。美国老是在戴口罩上转圈儿，最近宣布废了强制口罩令。我告诉我的病人，我以后看门诊，总会戴上口罩。这其实是为病人好，减少医生把从一个病人那儿得到的病毒，传给另一个病人的机会。
再次是医疗救治体系的准备，特别是重症加护能力的评估和准备。中国的医疗救治体系，总医师人数和病床数并不低，但ICU床位明显不足。每10万人口ICU床位英国是6，澳大利亚是9，美国是34，而中国是4。相应重症和呼吸专科医师培训才刚刚走上正轨，ICU医师护士明显不足，这应该是不能现在就放弃清零的一个重要因素。但是，中国ICU床位与英国相比，并无不可克服的差距。装备方面，做为制造业大国，不应该是大问题。短期培训大量重症和呼吸专科医师护士不可能，也不应为了一时之需改变章程，粗制滥造。解决办法应该是用好现有重症和呼吸专科医师，大疫来时，担任指导责任。临时培训普内科医生，使之能够在专科医师指导下，胜任管理重症插管病人。调动麻醉和外科医生担任气道插管和放置中心静脉通道任务，这样以良好组织的团队，应对万一发生的疫情高峰。同样重要的是事前正确预估疫情，尽可能通过停止择期手术等措施，清腾预留一定ICU床位。现在国家已经进口Paxlovid , 也已知适当用激素等有助于防止发展成重症，条件比武汉时好多了。再就是对于严重基础疾病患者，一旦发展成重症，做病人和家属的工作，DNR，不上呼吸机，不进ICU，不一定收入院，安抚无痛苦治疗为最要，因为这些病人，上了呼吸机，有意义存活的机率很小，为此在人生最后额外受苦，不值。
最近一则消息让美国抗疫第一名的位置摇摇欲坠。有研究不知是如何计算的，推测印度新冠死四百多万，引得印度不高兴。从上海数据看，重症死亡各500多，不应该有大问题，但调整系统，有备无患，避免象印度那样发生挤兑，势在必行。
现在中国媒体上有关疫情的通报，应该说是相当透明详细。但仍然有些重要的消息没有发布。一个就是ICU床位信息。一个城市有多少空余的ICU床位，是预测是否可能发生医疗挤兑的重要指标，应该让民众知道自己所在的城市，处于什么样一个状况。关于抗疫方式方法方针策略，其利弊效益成本，关切民众切身利益，也只有民众充分理解配合，才能以最小成本获得最大成功，有关讨论应该公开透明。
美国媒体上有关中国的重点话题，一是有许多人，极力鼓吹脱钩，不仅鼓吹，而且是认认真真在讨论，怎么才能脱钩，如何才能具备条件脱钩。一是天天有外企撤出报道。一是封上海对全球供应链负面影响。人家搞不懂从公布数据看，如此轻微的疫情，釆用如此大的动作，造成如此大的伤害，有什么道理。如果打算继续成为供应链中负责任的一员，这个道理应讲得更清楚。坦承自己不具备不搞清零的条件，但会在尽可能短的时间内，积极创造不用再搞沪式清零的条件，可以是一种说法。最糟的莫过于今后的世界，只有两种国家，一种是不搞清零的国家，一种是搞淸零的国家。面对这个前景，与其不惜一切代价搞清零，不如不惜一切代价，准备好条件，下次不再需要清零。
未了编一首歌，为老人们打疫苗助威！
打疫苗战歌
雄纠纠，气昂昂，亮出我臂膀。
打疫苗，保老命，就是保国强。
祖国老儿郎，决心打三针。
抗体在身，打败新冠野心狼！


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沙发
反到底红小兵 发表于 2022-6-1 15:02:20 | 只看该作者
 
不懂国内打疫苗阻力变得这么大
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板凳
唯二表情 发表于 2022-6-1 15:02:46 | 只看该作者
 
全世界都不懂
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